夜间高烧支气管扩张

显示全部楼层 · 2009-9-25 10:02:00

夜间高烧支气管扩张

发病时间：不清楚
夜间高烧支气管扩张

补充说明：夜间高烧支气管扩张

千问 · 2009-9-25 10:02:00

张旭
副主任医师
于都县人民医院
擅长：普内科、消化系统疾病如胃、十二指肠溃疡、食道炎、粘膜下肌瘤、肝硬化、消化道出血，炎症性肠病等。
提问
你好！需要查血象情况，和肺部CT检查，排除结核病可能。
2009-09-25 13:21
投诉

千问 · 2009-9-25 10:02:00

范增军
邢台人民医院
三甲
擅长：外科
提问
支扩的病情复杂，症状各异，轻重相关很多，治疗方案的确定要考虑多方面的因素：　　1.有无症状、症状轻重、有无反复肺部感染的历史、发作的次数及治疗的效果如症状轻，感染容易控制，可以内科治疗，否则要考虑手术。　　2.有无咯血史要重点考虑，有些所谓“干性支气管扩张”，平常并无多少肺部感染症状，但可能突然咯血。支扩是良性疾病，在有多种抗生素的今天，大部分感染可以控制，患病后能存活多年，但大咯血威胁生命，虽然现在有支气管动脉栓塞术可以急求，从长远看，有大咯血或反复咯血的最好手术治疗。　　3.病变的范围这是决定内外科治疗最重要的因素之一，病变局限的可以切除，病变较广泛，但有的部位轻，有的重，症状又很明显的，可以切除较重病变取得姑息疗效，但如双侧都有病变，轻重相关不多，就不能考虑手术了。　　4.年龄有些病例分析，见40岁以后病人病情常能缓解，进展的不多，而50岁以上的病人体力多已较差，有其他疾病，忍受手术差，因此对40～50岁以上的患者手术保守一点。　　5.合并其他病变的情况如为良性肿瘤堵塞引起的支扩，切除主要为治疗肿瘤；肺结核所致支扩（多为上叶），此时结核病变多已稳定，不必手术。　　6.全身情况及有无其他疾病如有心、肝、肾等系统严重病变，或心肺功能差，无法承受手术的，只能内科治疗。　　7.生活、工作及医疗条件如生活及医疗条件好，工作也不太劳累，保守治疗后病变多能保持稳定。如为野外作业，体力劳动，学生在学习中，医疗条件又不太好，病变恶化治疗有困难的，最好切除病变。　　8.病人本人及家属是否同意手术支扩一般在儿童期发病，支气管及肺实质病变都是不可逆的，肺部病变反复恶化，明显影响了生活质量及劳动力，如有条件最好切除病变。但近年来新抗生素不断出现，能有力控制肺部感染，有相当一部分支扩病变可保持在“稳定状态”，病人身体健康，继续工作，需要手术的明显减少，但认为手术从此不再需要也不正确。由于胸外科已为相当安全的手术，手术效果好，因此在治疗上，对每个病人应个别考虑权衡利弊。　　支扩的治疗包括几部分：①抗生素治疗感染。②治疗引起支扩的合并症如鼻窦炎。③对症治疗如咯血、大量脓痰。④手术切除或肺移植。⑤呼吸训练及理疗，以改善生活质量及劳动能力，临床医师常易忽略这点。⑥特殊原因，如免疫缺陷、先天性遗传病所致支扩，如原来病因无法纠正，只有用胸内科治疗。　　支气管扩张的治疗原则是消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术。　　内科治疗是基础，即使有明确的手术适应证也要先经过一段时间内科治疗，有人认为最少治疗半年以上，因一些支扩在肺感染控制后可能恢复正常，而且手术在急性炎症消失后做也比较安全，疗效较好。不能手术的病例，则需要长期内科治疗。　　（一）支扩的内科治疗　　1.控制感染缓解症状支扩如未手术是终生存在的疾病，症状时有时无，时轻时重，内科用药要考虑什么时候用，用什么药，怎么用（剂量、途径及期限）。不发烧，咳嗽未加剧，只有粘痰，患者无明显不适的，不必用抗生素。如痰呈脓性（常在上呼吸道感染后），用广谱抗生素，标准剂量，最少1～2周，至痰转为粘液性。有黄绿色脓痰的，说明炎症进展，肺继续破坏，应积极用药，但要使痰转为粘液性不容易。如病情一向“稳定”，一旦恶化，也需积极治疗。对经常有粘液脓痰的，用抗生素是否有效是个问题。抗生素的选择靠经验及病人治疗后的反应，痰培养及药物敏感试验不完全可靠。急性感染如肺炎，组织充血，肺及血中抗生素浓度高，疗效好。慢性化脓性病变对药物反应不太好，可能因：①抗生素不能透过支气管壁至管腔中，而细菌双在管腔的脓性分泌物中。②细菌对药物本身不敏感，厌氧菌（咳臭痰）也对抗药物。　　用药期限意见不一致，有的人认为用药2周左右有效即可，有主张用药6～10个月以减少炎症对肺的破坏，避免发生纤维化，这方面的研究还很少。由于目前临床上见到的绝大部分是慢性病，即使长期用药也不可能防止肺的破坏，治至症状消失即可。　　2.体位引流支扩多发生在肺下垂部位，引流不畅。正常人排痰靠咳嗽，支扩患者支气管壁软骨及粘液清除机制已破坏，咳嗽并不能把痰全咳出，X线检查见咳嗽时近端支气管完全萎陷，痰排不出，因此最好利用重力行体位引流，使周围的痰流至肺门处较大支气管再咳出。根据各支气管不同走向，摆好体位后，深呼吸，10～15min后咳出痰来，一天施行数次，同时加胸部叩击等理疗方法。痰一天在30ml以上的，早晚都要引流。　　保持呼吸通畅，排除气管内分泌物，减少痰液在气道及肺支气管内的积聚，除去细菌生长繁殖的场所，是控制感染的主要环节。　　支气管引流的护理：首先应给予祛痰剂，使痰液变稀薄容易咳出，以减轻支气管感染和全身毒性反应。指导病人根据病变的部位使患侧向上，开口向下，作深呼吸、咳嗽，并辅助拍背，使分泌物在气管内振荡，借助重力作用排出体外，必要时还可以进行雾化吸入，效果更好。　　患者作体位引流应在空腹时，每日可作2～4次，每次15～20分钟。作引流时要观察患者的呼吸、脉搏等变化，如有呼吸困难、心慌、出冷汗等症状时应停止引流，给予半卧位或平卧位吸氧。引流完毕应协助患者清洁口腔分泌物。　　3.咯血的治疗咯血是支扩的常见症状，且为威胁生命的主要原因，咯血常无明确的诱因，也不一定与其他症状，如发烧、咳脓痰等平行。少量咯血经休息，镇静药，止血药，一般都能止住。大量咯血可行支气管动脉栓塞术。气管镜（最好用硬镜）检查，局部注冰水，用细长条纱布或Fogarty管堵塞。　　4.其他疗法在急性感染时，注意休息、营养、支持疗法是可缺少的。支气管扩张剂可能有用，在肺功能检查发现有气道堵塞，用药后FEV1有改善的，可继续用药，无效的可试用强的松，用后如主观症状无改善，就不要再给。在一些罕见的情况下如有免疫抑制的，可以用人体球蛋白。　　5.有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治疗。　　护理　　合并感染有发热、咳嗽、咯吐脓痰或咯血时应卧床休息，避免劳累及情绪波动，保持心情舒畅。饮食宜富有营养，可进食高蛋白、高热量、高维生素食物。注意口腔卫生，晨起、睡前、饭后用复方硼砂液或洗必泰液漱口。若排痰不畅者，应采取各种引流办法。患者的脓痰不可随地乱吐，应集中消毒处理。　　（二）手术治疗　　外科手术：反复发作的大咯血，肺部感染经长期内科治疗效果不佳，病变不超过2个肺叶，无严重心、肺功能损害者，可考虑手术切除。　　1.手术适应证　　（1）病变局限，有明显症状，或肺部反复感染，这是主要的适应证，可以彻底切除病变肺组织，取得良好效果。　　（2）双侧均有病变，一侧严重，对侧很轻，症状主为平自病重一侧，可以切除该侧，术后如对侧病变仍有症状可药物治疗。　　（3）双规则都有局限较重病变，如有大咯血等症状，先切除重的一侧，此后如对侧病变稳定，观察及内科治疗，如病变进展，再切除。　　（4）大咯血的急症切除。现有支气管动脉栓塞术，大部分可先用此法止血后改为择期手术。原来有支气管造影，病变明确的，在目前的技术水平下，咯血急症切除也可以进行。如原无支气管造影，病变部位及范围不明，则手术很困难。有人根据体征（如听诊有啰音），胸片及纤支无意所见决定切除方式，但不很可靠。纤支镜能看见出血来源，但咯血很大时检查有危险，纤支镜放进后镜头可能很快补沾污，什么也看不见。召支气管树内到处是血，或吸干净后短期内又未见哪个支气管内涌出血液，则无法定位。有时在总支气管内见到血，但未必一侧肺都有病变。支气管腔很小，支气管壁又有分泌物润滑，出血后很容易流至低位（如仰卧的下叶背段或整个下叶），易判断错误。总之，如无特殊需要，最好不行急症肺切除，因麻醉技术要求高，开胸后有时见大部分肺内有血，呈紫红色，无法确定切除范围，甚至误切较多肺组织。肺切除后，余肺因有吸入血液，可能膨胀不佳或感染，因此急症手术的并发症及死亡率都较高。　　（5）双侧有广泛病变，病人一般情况及肺功能不断恶化，内科治疗无效，估计存活时间不超过1～2年，年龄又在55岁以下的，可以考虑双侧肺移植手术。人体同种肺移植已于1983年取得成功，至1998年全世界已施行8000多例，适应证中支扩占一定比例。1年存活率可达79%～90%，对一濒临死亡的病人来说，这个疗效是相当满意的。　　2.手术方案的设计　　（1）如为局限性病变，它处正常，可切除一段至全肺，最常切除的是左下叶加舌段，左或右下叶及右中叶。　　（2）下叶基底段有病变，而背段正常的情况不少见，背段可以保留。但基底段即使未全部波及，一般也不作单个基底段的切除，因段间界限不太清楚，每个基底段的体积又不大，勉强分离，保留的肺功能有限，并发症则明显增加。
2009-09-25 10:13
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