电子病历 医学曹_2004年1月一17 mid 1 II 9
试论中医电子病历系统及其特殊性
刘保延 ,张红 ,倪皖东
(1.中国中医研究院,北京100700;2.首都医科大学,北京100054)
l
摘 要:本文从电子病历的概念出发,分析了电子病历的国内外发展状况及发展历程,论述了电子病历的研究意义.阐明了
中医电子病历较西医电子病历的特殊性,说明了研究中医电子病历的特殊意义.
.
关键词:中医;电.子病历;中医电.子病历 ,
0 引言
近年来,计算机技术的迅猛发展为医院信息系统奠定了
良好的基础,医院的有效运行对信息的依赖成为医院信息系
统持续发展的内在动力,而病人信息作为医院信息管理的基
本信息,促使医院信息系统由以管理信息为主向以病人信息
为中心方向发展,从而对病历电子化提出了要求.象辅助医
生的病历书写,面向病案管理的病案电子化存储,各种检查
检验申请与结果的传递,病案信息的检索与提取,远程医疗
和远程教学的发展等,电子病历成为从更深层次上保证医院
信息系统长期稳定发展的基础,也是计算机应用向临床发展
的迫切要求.
1 电子病历的概念
电子病历(Computerize Paticnt Record),也称为EMR
(electronic medical records system)是指计算机化的病历 从
存储记录的意义上讲,电子病历是病历信息的又一种记录方
式和存储媒介;从信息传输的意义上讲,电子病历代替纸张
实现了病历信息的电子交换和电子采集.
由于电子病历正处于发展的过程中,人们对电子病历的
认识也反映到不同的层次.最基本的,人们把计算机化的病
案系统称为电子病历,医院实现了病人信息的计算机处理即
形成了电子病历,它强调了病人信息处理工作的计算机化;
再进一步,病人历次的医疗信息汇总到一起称为电子病历,
它强调了以病人为中心的信息管理;更高一级,人们将个人
的整个健康状况也包括到电子病历中,形成个人的健康记
录,它强调了个人健康信息的全方位管理.
在电子病历的定义中,美国医药研究所的定义得到比较
广泛的认可.它将电子病历称为计算机化的病历(Computer—
ized Patient Record),其定义是:以电子化方式管理的有关个
人终生健康状态和医疗保健的信息.电子病历可在医疗中作
为主要的信息源取代纸张病历,满足所有的医疗,法律和管
理需求.它强调了电子病历两方面的特征:一是信息的覆盖
范围从时间上要跨越整个人的一生,从内容上既要包含医疗
信息,也要包含免疫,查体等健康记录;二是从功能上要满
足所有纸张病历的功能,并且能提供超越纸张病历的服务功
能.
2电子病历的发展
80年代,欧美,日本等发达国家的一些大医院开始研究
建立医院信息系统,在医院信息系统基础上,开始研究病案
系统,这为实现病例电子化奠定了基础.199/年美国前总统
克林顿制定了政府电子病历行动计划,把电子病历作为全民
健康保障的重要措施.美国国立医学图书馆,国防部,国家
标准研究所在积极参与和支持电子病历的研究.美国政府于
1999年设立政府电子病历课题.HL7标准化组织正在研究
采用XML的电子病历结构.目前,围绕电子病历各方面技
术问题的研究不断取得成果,建立起一些规模的电子病历系
统. 印地安那大学医学分校利用电子病历预测早期心脏病
病人的死亡率;日本东京大桥妇产科医院已通过医院局域网
的客户机/服务器系统实现了门诊病人的电子病历管理等.
三菱电机为医疗法人社团康心会构筑了电子病历系统,
并从2000.09月开始投入实际运行.到目前为实际应用系统
的是康心会经营的日本湘南东部综合医院等3家医院.另
外,预定在2001年开业的湘南东部综合第二医院也决定采
用该系统.上述4家医院将共有医疗信息,只要在一家医院
输入的有关信息在其他三家医院都可以浏览.患者在不同的
医院接受治疗,也可以参照电子病历的信息制定统一的治疗
计划.另外,由于将医疗费用的结算以及药剂处方信息也实
现了电子化,使得医院的诊疗效率大为提高,患者的取药等
待时间也大为缩短.此外,诊治的电子预约系统也开始投入
使用. 新加坡医疗保健网络计划于3年内在属下所有医院,专
科中心和综合诊所全面使用电子病历系统,通过资讯科技更
好地综合各医疗机构为病人所提供的医疗照顾.卫生部也成
立了一个医药法律工作小组探讨病人健康资料的隐私和保
密等医药法律问题,并设立必要的法律,道德和政策性架构,
以有效地支持医疗保健业的资讯科技用途.此外卫生部还会
设立一个全国保健数据标准委员会制订数据标准,政策和守
则.这将能确保病人的病历是准确的,并定期更新,同时也
保护病历遭他人盗取.
由于电子病历涉及医院信息化的方方面面,具有高度复
杂性,所以,尽管在不同的方面均取得了各种进展,但完整
的电子病历系统尚没有建立起来.
目前我国的电子病历研究已开始起步,卫生部监制的金
卫卡将向全社会推出,享有公费医疗的病人在医院通过计算
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10.医字__2004年1月囊17一囊1期
机网络直接和银行,医保中心,保险机构发生关系,使医疗
活动变得方便,快捷,简单,可保存持卡人的医疗保健档案
和终生的个人信息.可见,电子病历的应用具有良好的发展
前景. 国内有些医院信息系统.象"众邦慧智","军惠","国
讯"等在现有医生工作站中的实现的电子病历多采用word
文档的形式,由医生自行选择习惯的模版,极大地方便了病
历的录入,减轻了临床医生书写病历的负担,而且形式外观
上也能很好地符合各地卫生行政部门的规范要求.但是这种
形式的病历仅是纸病历的复制,并不能真正实现病人信息的
采集,加工,存储,传输,服务,不能体现以病人为中心的
电子病历.
3中医电子病历及其意义
中医电子病历,即在中医医院使用.符合中医临床记录
特点,满足所有的医疗,法律和管理需求的计算机化的病历.
同时中医电子病历也是中医临床信息的采集系统,是中医临
床研究工作站建立的基础.是中医现代化研究的基础与主要
工具.总之.中医的电子病历具有一般电子病历的特征外.还
具有其特殊的作用与地位.
中医电子病历具有西医电子病历的所有特征及意义:
首先.建立中医电子病历系统是中医医院内部计算机应
用向临床发展的需要.它使医疗管理由终末管理向过程环节
管理发展,是中医医院科学管理的基础信息源.另外,建立
个人电子病历,将极大地方便病人转诊所需的病历共享.电
子病历将改变目前的远程医疗模式,医生随时可以通过网络
获取全面病历信息,对病人医疗过程进行分析和跟踪,有助
于提高卫生保障水平.
中医电子病历系统具有智能化的服务功能.为诊疗方案
的确定及临床路径的采用提供了有利的手段,将会极大地提
高医疗质量.
传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记
录只能以单一轴向进行表达(多数情况下以时间为轴向).医
护人员要找出某一症状的变化或者某项生理参数值的变化.
并不能很直接地得到.比如.医生要了解病人白细胞数的变
化情况,就需要从各种化验单中去查找和排列.而如果要找
出某项治疗措施与某项症状之间的变化关系就更为复杂.比
如.肿瘤科医生要找出化疗药物剂量与病人的白细胞数变化
之间的关系以确定最佳的化疗剂量,就需要手工绘制变化
图.这些需求如果在手工方式下实现,需要补充辅助图表,带
来额外的工作负担,影响了信息的有效利用.
而中医电子病历系统的建立为数据的加工处理,变换提
供了有利手段.13本的一家医院开发出"医疗动态事件图".
病人的病情和治疗过程可以以图表的方式直观地表现出来.
通过将病人的用药,检查,治疗放到一张图表中,医生可以
一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况.医生还可以根
据需要对图表中要体现的数据项目进行定制,以获得反映特
电子病历◆
定目的的图表 比如,在上述的化疗需求中.医生可以选择
白细胞数和化疗药物剂量两个参数,将白细胞数的变化图形
化,直观地得到两者之间的变化关系.这些功能彻底改变了
过去的医生,护士工作站中对手工医疗文书记录简单模拟的
状况, 医疗支付制度的变革,第三方支付方式的广泛采用,对
医疗管理本身带来了很大影响.提高质量,降低成本成了医
院普遍追求的双重的目标.实现这一目标,从规范化医疗过
程开始,尽量减少同一病种不同病人,不同医生的医疗过程
差异,从传统的不计代价的无限制医疗转向受控医疗(man
aged care) 在此背景下,临床路径(Clinical Path Way)的
管理概念提了出来.其方法是:根据病人的病种,病情分类,
制定出规范化的诊疗方案,落实到每天的医疗活动中,形成
规范化的医疗路径.对每个病人.严格按规范实施医疗,对
医疗效果及时进行评价,对发生的变更记录原因,定期对变
更进行评价并改进医疗过程.
电子病历系统可以对临床路径的管理方法提供很好的
支持:选择了临床路径的病人即自动生成每天的医疗活动方
案,详细到病人要完成什么检查,化验,进行哪些治疗等;对
每天完成的医疗活动进行记录,对医疗效果和病情进展进行
评价:对临床路径的变更进行管理.对未按计划完成的活动
分析并记录原因,对医疗方案及时作出调整;对临床路径的
执行情况提供统计分析,为发现并纠正出现的问题提供信息
依据. 除l『临床路径以外.电子病历系统还对面向问题的病
案,循证医学等管理思想提供工具上的支持.对电子病历系
统的研究还可形成专科的临床医疗指导(Guideline).如糖尿
病医疗指导,高血压医疗指导等,应用于医疗方案的规范化.
也是当前临床知识库发展的热点.
在医护人员的日常医疔工作中.大量涉及相关医学知识
的应用 象药物知识,检验知识,临床规范等等 掌握和应
用好这些知识,直接影响医疗质量.比如最典型中药知识库.
将以电子手册的形式提供药物的作用,药理,用法,禁忌,不
良反应等内容的查询;与医嘱系统相连接,对药品的剂量,相
互作用,过敏药物进行审查,对发现的问题提出警告:可进
一步结合病人的诊断,对药品使用的合理性进行审查,提出
用药品种的建议.
由此可见,电子病历系统发展的意义是显而易见的.但
是从国内外电子病历的发展过程及现状可以看到,真正完整
的电子病历系统还未建成.当前存在的主要问题有:基于中
医的电子病历系统的研究尚未进行:大量的病历内容通过文
字编辑录入,缺乏结构化处理,导致信息的后期检索处理极
为困难;信息新技术发展很快,在已有研究中,缺乏对新技
术的利用和更好的解决方案;国内的医院信息系统应用目前
处于成长期,对电子病历的认识还处于起步阶段.虽然一些
系统实现了部分医疗过程信息的管理,但基本上是从环节业
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●电子病历
务管理的角度出发的,缺乏将病历作为一个整体来研究,更
缺乏对中医病历结构化的研究.
4 中医电子病历系统的特殊性
影响电子病历发展的因素主要包括病人信息的集成,病
人信息的结构化及病历的安全机制和法律问题.而对于中医
电子病历系统又有其特殊性,主要表现在:中医电子病历内
容的特殊性;中医电子病历结构的特殊性;中医电子病历规
范化的特殊性;中医电子病历处方的特殊性.
中医病历包括四诊,辨证,立法,处方以及西医检查和
诊断,包括现代医学的诊疗信息,同时包括中医药学辩证论
治的诊疗信息;包括满足医疗,法律,管理要求的内容,同
时要包括满足中医临床研究要求的内容;包括临床疗效评
价,自我评价的内容;包括自我经验总结与应用的内容.病
案首页也与西医不同,它具有西医的所有内容,另外又增加
了中医的诊断信息.因为中医病历信息量较同样的西医病历
信息量大,普通病历无法保存所有信息,比如中医门诊中药
处方通常也不包括在病历内,有时病人看没带处方就无法复
诊. 病历的结构化程度从某种意义上反映了电子病历的发
展程度.电子病历的发展方向是将病历的内容在更大的程度
上结构化.结构化是电子病历的核心议题.在病人信息中,一
部分信息是结构化的.象病人的基本信息,药疗医嘱,检验
报告等;一部分信息是半结构化的.象病情症状,检查报告
等;还有一部分则基本是自由化的,象病程记录.病人信息
的复杂多样性和描述的自由性构成了结构化的最大障碍.中
医电子病历的结构化既要满足医疗,法律,管理的要求;还
要满足中医临床信息全面,准确采集的要求;满足高度结构
化的要求;满足互联网发展的要求;满足对于中医四诊信息
中定性描述进行量化纪录的要求.
中医在诊断方面缺乏客观,定量的指标以及用语不规
范.就象脉诊和舌诊,全凭医生的主观感觉和经验,在病历
中无法得到正确记录.由于以上诸多原因使得中医的病历资
料既不全面又不准确,给中医临床治疗,研究,经验总结和
病历管理带来很多困难,严重地妨碍了中医的发展,同时使
中医电子病历规范化研究的任务更为艰难.
我们可以依据《中医病案书写规范》,对病历内容进行划
分,采用结构化和非结构化相结合的方法来处理.对于需要
查询处理的内容进行结构化描述,对于其他内容作为自由文
本描述.建立病历的描述框架,专科病历的定制工作可以通
过定义不同的描述结构实现.病历的内容可以以结构化的方
式统一存储管理;通过对该结构的通用化分析处理,建立病
历的通用录入和后续处理方法.
在结构化程度上,对病历信息有基于表格化的表示及录
入,即完全结构化的;有基于无结构的全自由文本表示(象
Word文档)及录入;有基于分段标识的半结构化表示及录
医学信■2004年1月一17●●1_ l1
人.目前的发展趋势是对病历的部分内容采用全结构化表示
及表单式录入,象医嘱,专科表格病历 检查报告等;部.分
采用半结构化表示.象病程记录等:这样可以取得自由化与
结构化之间的拆衷.
在录人工具方面.针对不同病种所关心的病历项目不同
的特点,香港医院管理局设计了一个"动态结构化录入"工
具,它可以根据不同的病种(ICD码).动态生成内容不同的
录入屏幕以获取与该病种相关的病情细节.瑞士日内瓦大学
医院则实现了"面向段落的医疗文书描述结构".该方法将文
档结构层次化,其最小单元为段落 录入界面总体上为病历
的层次结构.每个具体的段落采用自由文本,段落内容采用
模板辅助录入.
中医处方及中药的药疗医嘱与西医处方和摆药有很大
不同.最为突出的是中医处方的并开药和协定处方;另外,中
药医嘱一般以中药一剂下达医嘱,但随后是很长的处方,摆
药的流程与西医也不相同,这些作为电子病历系统的一部分
都需要特殊处理.进行中医电子病历系统的流程分析.
5结语
综上所述,研究电子病历的意义是显而易见的,真正完
整的中医电子病历系统的建立更具有特殊的意义和难度,它
是数字中医药实施和发展的基础.关于西医电子病历的基础
研究已经启动.并初步提出了西医病历的XML结构描述,为
中医电子病历的研究提供了一定参考模式,但中西医病历差
别较大,研究中医病历的特殊性.一方面可以减少重复性研
究.另一方面可以真正将电子病历作为一个整体进行设计.
对电子病历系统的实现将会有深远的意义.
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