交通事故，到保险公司理赔问题

显示全部楼层 · 2022-12-19 22:34:08

我是开汽车的对方是双人电动车都受伤了，交警认定事故责任我全责，我一共已经陪给对方8225元。所有材料都已经送到保险公司，保险公司说对方医疗费中有1611.67是统筹支付特殊项目，是由医保支付的不能理赔。我想问下这个是否合法？如果保险公司这规定合法，那我是否能通过法律途径向对方讨回这部分金额？保险公司还不承认医院开具的休息天数，说他们公司规定不能休息这么多天，这是否合理？我想要保险公司全额理赔给我，这有可能吗？

千问 · 2022-12-19 22:34:08

你可以通过诉讼要求保险公司赔付给你，要看你买了什么保险。

千问 · 2022-12-19 22:34:08

你好，根据《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（2011年1月7日）》在“保险免责条款的效力”部分的第九条规定：保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。因此既然范围之外的都按照基本医疗保险范围内的同类费用赔付，那么范围内的特殊项目当然也要赔付。
保险公司规定不能超过一定休息期限也是无效的，应以医院出具的休息证明为准。保险公司应当在交强险或商业险范围内承担赔偿责任，对于你支付给受害人的，你可以向保险公司追偿。
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