临床表现
（一）盆器内膜异位的主要症状
1. 痛经及下腹痛：继发性和渐进性痛经为其主要症状.多数为周期性疼痛,病情逐渐加重后,可出现持续性疼痛.发生痛经的原因可能是异位病灶或子宫内膜异位瘤的渗出液及出血刺激腹膜所致,亦与病灶周围粘连及慢性炎症有关.由于病灶部位不同,症状将随之而异.下腹痛多位于盆腔及腰骶部,并可放射到会阴,肛门或大腿部.当病变涉及子宫直肠窝及宫骶韧带部位,或因盆腔严重粘连致子宫过度后屈,可出现性交痛及直肠坠痛.直肠或膀胱部位病变可出现排便时疼痛,或有尿痛,尿频,尿急等症状,严重者可出现周期性便血或尿血.卵巢巧克力囊肿可无症状,当破裂时出现急性剧腹痛.
2. 不育：约有1/ 3不明原因的不育患者在腹腔镜检时见有异位病灶,而在子宫内膜 异位症的病例中有半数左右伴发不育.病情重者可用盆腔包块或粘连等病变解释不育的原因,但轻度子宫内膜异位症发生不育的机制尚不甚清楚.目前从病理生理的角度探索可能与异位内膜组织产生的前列腺素,自身免疫反应及卵巢内分泌激素改变有关.
3. 月经失调：主要表现为经量增多或经期延长,多数合并子宫腺肌病或子宫肌瘤.宫颈异位病灶可出现经前后少量阴道出血或性交出血.
（二）主要体征
典型的子宫内膜异位症盆腔检查时发现子宫后倾固定,宫旁增厚,压痛,子宫后壁,子宫骶骨韧带,子宫直肠窝处有触痛结节.如合并卵巢巧克力囊肿,宫旁一侧或两侧可及粘连并有压痛的囊性包块.子宫内膜异位症也可发生在一些罕见的部位,如腹壁切口,脐部,宫颈,阴道后穹窿或盆腔深部等.浅表部位的病灶肉眼或窥视时局部可见到蓝紫色结节.
治疗
子宫内膜异位症的表现多种多样,年龄不同,要求亦不相同,有的已有小孩,有的迫切要求生育,治疗反应亦不相同,因此必需选择不同的治疗方案,适合不同的需要,达到个体的治疗要求.
（一）药物治疗
子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病,治疗需抑制卵泡发育不产生雌激素.妇女生育期只能达到暂时抑制卵巢功能,取得暂时的疗效.停止抑制卵泡发育必将使病灶复发.若为不育患者可在恢复期怀孕及生育,孕期亦是异位的治疗期.暂时停止卵巢功能的方法可用药物抑制垂体功能达到停止卵泡发育与分泌雌激素.常用药物有（表 13-2）：
1. 孕激素类：目前多用单一孕激素类,如口服安宫黄体酮（medroxyprogesterone acetate,MPA）10mg~30mg/d等,疗效好,组织学显示腺体萎缩及蜕膜样变.亦有选用针剂等.但易有突破出血需加用小量雌激素,如乙炔雌二醇5?g.
2. 睾酮衍生物有丹那唑(danazol) 或内美通(nemestran,国产药称为孕三烯酮),使内膜萎缩明显及闭经,6个月为一疗程.丹那唑剂量600~800mg/d起效后,可减量至不低于 400mg/d,内美通月经第一日起2.5mg/d一周二次,停药后月经恢复.副反应男性化作用明显,后者对肝功能损害较小.
3. 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH- Agonist,GnRH-a)是一种GnRH类似物,用药后通过垂体卵巢轴降调节作用,抑制垂体促性腺激素的释放,致卵巢分泌雌激素及孕激素下降达绝经后水平,内膜萎缩,形成药物性绝经.目前常用的药物名称有Goserelin（戈舍瑞林,商品名诺雷德）,Leuprorelin（亮丙瑞林,商品名抑那通）,Tryptorelin （曲普瑞林,商品名达必佳）.每28天皮下或肌肉注射一次,共6次为一疗程.这是一种缓释长效制剂,突破出血少,用药一个月后闭经,最后内膜萎缩病灶变小,症状改善至消失.停药后2~3个月月经及排卵功能恢复,有时病灶不再复发并可增加受孕机会.GnRH-a价格贵,但对某些难于手术的异位病灶有特效.副作用主要是由于雌素水平降低,引起绝经综合征而发生骨质疏松症等.和丹那唑比较,GnRH-a疗效好,无男性化,水肿,体重增加及肝功能损害等副作用,但潮热及骨质疏松症发生率高于丹那唑.为防止副作用,用药不超过6个月,当出现低雌激素症状时,可用激素替代治疗,既可减少其副作用,又不降低其疗效.
4.中医药治疗：除抑制卵巢功能外,需消散盆腔内因每月经血刺激产生的炎性反应.中医活血化瘀,软坚散结有特效,尤其对不育患者改善盆器组织反应的疗效.中药治疗副反应小,能改善症状,消除炎症及粘连,对提高受孕率有较好的疗效.
手术治疗
1. 保守手术：年轻妇女尚未生育,需保留生育功能,而病灶已影响生育时,如卵巢巧克力囊肿已>5cm,或需行卵管整形术者,可在腹腔镜下手术.切口小,出血少,恢复快,术后积极促排卵,改善黄体功能,增加受孕机会.缺点是病灶不能切净,术后复发率高,约20％~50％.在术后半年至1年内,积极争取怀孕,无效时改用其它治疗方法.
2. 根治手术：即切除子宫双侧卵巢及可见的异位病灶.过去认为绝经后卵巢功能衰退,异位症亦将自然治愈.近年来,绝经后多主张激素替代治疗,提高生活质量,因此,近绝经而有较重的异位症的妇女应考虑根治术,使其能享受绝经后补充激素的机会.在术前后3个月均应采用药物抑制病灶,保证可能全部切除病灶,避免术后补充激素而复发.
预防：避免活跃的内膜组织残留伤口内,如剖腹产切口,会阴侧切,治疗宫颈,宫腔操作,经期避免盆器检查等. |
