轉載 台大醫學院教授 黃淑珍 著
放射线治疗鼻咽癌的效果，已是不争的事实，早期患者可有90-80%的治愈率，
稍晚也达半数以上的存活率，但是这种治疗由外而内，通过正常组织才能到达
目标，经过周密设计，由多方向射入，使肿瘤和周围安全区域有最大的致死量
，而其他的各方正常组织的伤害减至最少。鼻咽癌的治疗会牵涉到面部各组织
，包括耳、鼻、喉、唾液腺、口腔内含、骨骼、神经和颈部的柔软组织等，这
看起来牵涉很广，但伤害都在正常忍受量下，除非常邻近唾液腺和耳管外，都
能逐渐恢复。有适当的保养和维护，会使伤害减到最轻，复元时间也缩短不少。
相反地，处理不当却会导致不必发生的严重问题，治疗可能因此中断，造成的
伤害影响以后的生活品质。
放射线治疗引起的反应和治疗方法有密切关系。争取的目的是较高的存活率，
有了较高的存活率，也必须和存活后的生活品质取得满意的平衡。后者发生的
时间和病情的轻重不可预测，根据治疗后患者遭遇的生活情况而定，因此因人
而异。治疗后不久，不当的处理如服用一些不当的药物或受到刺激，会使治疗
时的反应加重，而延长了复元的时日。治疗后数月，如果营养补充不足，体重
不能恢复，又重返辛劳的工作，会有“元气大伤＂的感觉而缺乏生活情趣。再
往后，体重慢慢上升，体力恢复，但任何发炎不适，或环境的突变和温差过大
，剧风的吹袭等都会引起治疗部份的“红、肿、热＂而急于就医。任何一次伤
害不能完全复元，积存起来而导致并发症的出现，治疗后维护得法的患者发生
率少。如果发生，出现的时期也较晚。治疗医师和患者定期的连系，随时加以
适当的辅导，不时的忠告是必须的，但在忙碌社会的今日，这常是容易忽视的
一环。 反应:放射线治疗反应可以分三段:
一、治疗前─
初次被告知患有鼻咽癌，任何人情绪上都难以立即适应，恐惧、忧伤、烦燥、
抱怨、揣测未来的生活各种不同的起伏，占据了整个思想，末日好像就要来临，
不知如何应付。稍后，不是抑郁寡言，就是四处打听求医之道，患得患失，莫
此为甚。不幸的，遍寻偏方以求侥幸的奇迹而耽搁了病情。有幸的遇到适当医
师和医疗场所而获得完全不同的命运，但接受治疗的浩劫，在所难免。医者必
须视对方的心情作不同的抚慰和鼓励，好在，癌病生在鼻咽，是比较可以治疗
的疾病。治疗成功的条件是医者患者间密切沟通合作，患者要有耐心先完成治
疗前的各种检查，使病况透明化，这包括全身的X光检查，血液、和内脏的扫
描等，及治疗前的补救工作，如口腔的卫生，牙齿的处理和贫血或发炎情况的
改善。同时患者也必须了解接受漫长(约六至七周)治疗时日中，可能遭遇的情况，
治疗的后果，和以后的生活品质上改变。充分了解后，理智可战胜恐惧和疑虑，
患者医者彼此都有信心，“争取生命＂是双方的责任，有了这种共识，艰辛的
治疗过程顺利完成，而后果才愈臻理想。表一为治疗前工作项目。
表一 治疗前工作项目
一、心理建设─达成医者患者之共识
二、全身和局部检查─了解病情，设法弥补缺失使更适合治疗
·血液检查─血球情况，生物化学成份，EB病毒血清试验
·临床检查─ 局部补救医疗工作，全身补救医疗工作
·X 光检查－头部、胸部:普通 X光， 断层扫描，全身骨骼:核医方法，肝扫描：
超声波检查
·牙齿检查
三、治疗设计─
·决定政策
·带病区域之指认
·电脑设计同位量图表之制作包括：各治疗射线方向、大小、比重等
·每次剂量，每日次数，全部剂量
·检查治疗范围之摄影
·固定治疗位置
二、治疗中─
根据病情的了解，做各种方法的治疗。鼻咽癌可以单独使用放射线治疗，经验
上已经公认能有值得治疗的成果，多年来，早期和中期的患者可得令人满意的
五年存活率。晚期的也可超过半数。一旦转移远方成了末期，就必须用放射线
和抗癌药物的合并疗法。放射线治疗的反应随治疗范围大小而定，范围愈大，
反应也随之增加。这其中也因人而异，有无防护更有很大不同。放射线治疗中
可能有的反应列举如下:
(1) 口腔粘膜:
照射3－10日后，粘膜先呈充血现象，有口乾感觉。继而出现白斑，这时可以
观察到正常和被癌细胞侵袭的区域有所不同，白斑出现在正常区域的时间较晚。
继续照射后白斑会融合成小片状，严重的出现大片浮肿的白膜。这时已无法分
辨正常或不正常的组织，患者感到十分疼痛，吞咽困难，如果不补充营养，体
力会迅速下降。粘膜的反应是必然会发生的，因为照射后唾液腺受伤，口水减
少，黏度增加，酸硷度改变，少正常的冲洗功能，再加细菌和霉菌的感染，使
情况变得可怕，但是预防得法，这一切都会减到可容忍的程度。治疗前口腔卫
生的工作的训练，龋齿的去除，金属牙套能取下的取下，不能取下的要罩上塑
胶的套子。治疗时不用刺激的漱口水，不用牙刷刷牙，改用棉棒或冲洗机，不
戴假牙，任何压迫、刺激粘膜的情况都要减少，一旦受伤不易复元。严重的要
用鼻胃管的方法减少吞咽动作。预防的方法要及早实施，如局部药物的涂，
或喷射处理，服用适当药品和维护营养都是重要工作。
(2) 皮肤:
一般头颈部放射线的治疗都是使用钴60的伽马射线，或6MV的光子，再或高能
量的电子颗粒束，这些是太阳能类的物质，照射皮肤后先是现红，乾燥，脱皮，
这时感到痒；继而湿润，而破烂，开始又痛又痒的感觉。处理不当会变成溃疡
（和一般皮肤的不同），不易复元。照射到后半阶段的皮肤要避免沈重、粗糙
、或毛制品衣物的磨擦，保持通风，不能涂用一般止痒的药膏，擦上薄薄的无
刺激性的油，如橄榄油、绵羊油。一旦破皮有湿润的分泌物出现，治疗必须暂
停。使用通风透气有消炎药的油、绵羊油布盖上，避免闷住和受伤，不出十日
也可痊愈。真正破烂到皮下组织的发生多在高剂量外加伤害（处理不当是最大
原因）的条件，是个十分恼人的情况。至于照射范围内肤色改变和毛发脱落都
是暂时的。
(3) 唾液─
主要的唾液腺位在下额骨转角的外侧和内侧。用双边放射线的射野治疗鼻咽癌，
这组织受到的伤害是必然的。前面已经提过口水会在治疗中就很快的减少，变
得稠黏，失掉正常冲洗，湿润和消化功能。它的受伤和治疗的剂量成正比。对
所有器官都在逐渐退化的老年人出现的时间是早而快，且少有恢复的机会。不
停地少量饮水是一般解救之道。对于身体正常的人，目前有些药物可以促进口
水的增加，应在医师的指导下服用。
(4) 鼻孔、鼻窦─
鼻塞、流鼻水或血水是鼻咽癌主要症候之一。治疗后不久，由于肿块逐渐减小，
症候会慢慢地消失；治疗接近尾声，积累量除使肿块缩小坏死也同时引发射野
内组织的肿胀，肿胀是由于血液循环不良的后果。这时有原有症候如鼻塞，出
血等又有再出现的感觉。相当时日后，自身防卫的力量会逐渐产微血管代替被
放射线伤害的中小血管，才使肿胀消退。这需耍好几个月的时光，必须忍耐。
(5) 耳─
伤害到的是内耳和中耳，欧氏管由鼻咽侧壁向后下方向外延到骨内的内耳，双
侧射野的治疗包括整个欧氏管通道，因而引发渠道阻塞而耳鸣。这和肿瘤堵住
管口，甚或侵入渠道的症状一样，耍及早复健，增加压力设法减轻粘连，或插
管维持通道。中耳炎的不适有时会困扰很久，影响听力。消炎、消肿是减轻症
候的方法。
(6) 喉─
照射后引发的分泌物减少和肿胀，咳嗽，沙哑乃成为治疗后期的另外症候。局
部用蒸气方法，保持湿润，减轻肿胀，再服用去痰止咳的药物，都可在治疗后
不久消失。
(7) 味觉─
在治疗过程中，由于唾液的减少和变质，味觉会由“改变＂而逐渐“木然＂。
食物到口，只有苦涩疼痛。早期服用药物可以改善。
(8) 一般的体力─
由于就食的不便，又不能及时补充营养，在整个治疗过程中，体重会迅速下降
，严重的可达15－20公斤。水份、电解质、蛋白质和维他命都要每日维持。保
持体力是复元必要条件，也可减少复发的概率。应做事项见表二。
表二 治疗中可行的项目
粘膜炎的预防─
·口腔卫生工作
·少戴假牙
·金属壳上覆盖塑料帽
·不用刺激药物
·不用牙刷刷牙
·服用止痛消肿消炎药物
口水─
·多次少量饮水
·服用增进口水药物
·人工口水
牙关─频做开口闭口运动营养─口服外的营养补充
三、治疗后─（注意事项见表三）
治疗中产生的急性反应约在六周左右逐渐消失。后续的作用则因个人生活环境
的不同而有不同的程度和出现的早晚。主要的机转是照射范围内的组织的纤维
化，血管的变化，和一些功能的不顺。这些作用恢复缓慢，过程中每次遇到刺
激或受伤，会再升高；时间过去，身体防卫的力量使它逐渐往好的方向转变，
但多数无法完全恢复。逐次受伤的残余积存起来，直到有朝一日到了危险的最
高点而出现了所谓「副作用」的症状，这多是血管、柔软间质、肌肉和神经的
变化。成因变数太多，无法预测。患者常因急性反应而踌躇不敢接受治疗，那
些其实维护得法可以减至最少；而医者却因迟延出现的后续作用而感到棘手，
一旦出现已爱莫能助。得到差强人意的存活率之余，近十多年来正研究如何预
防它的出现率。这又和患者医者间的共识合作有关。兹先就治疗后可能发生的
迟延反应列举于下：
(1) 口腔粘膜─
在正常情况下,治疗后4-6周，口腔粘膜肿胀逐渐消失，表面平滑，不再疼痛，可进
湿软食物，但口水仍然稀少而黏稠，稍有不慎容易受伤。地点多在上下后臼齿
窝，其次是上颚部份，再是两侧口颊。前已一再提及，治疗的范围所在避免受
伤刺激，引发的伤口细菌、霉菌丛生的口腔内，恢复缓慢，甚或演变成慢性溃
疡。有过这种创伤会造成日后更多更深纤维化作用，继而导致牙关不易开启；
痊愈的伤口由于粘膜收缩而成漏洞等。久久不愈的伤口如位在柔软组织单薄的
骨骼上，会引起该处骨骼的坏死。临时假牙的安装应在治疗后六个月比较安全。
牙齿的氟化保养，因为牵涉到邻近的齿龈，也不该实施得过早，端看因人而异
的恢复情形。用不刺激的漱口水和经常漱口是保养的方法。
(2) 牙齿─
治疗前的牙齿检查，对早、中期的患者是必要的。治疗后唾液减少，酸硷度变
化，黏度增加，口腔卫生不良，如有龋齿存在会使全口牙齿骨质疏松，不数年
间，细粒剥落，只剩表面凹凸不平的牙根，无法处理。因为在治疗区域的骨骼
，不能忍受剧伤，治疗后五年内要避免拔牙，或接受更大的手术，以免下颔骨
坏死的发生。对存活率较高的患者，在治疗前都劝作全口牙齿的检查。浅的龋
齿，清除后可用非金属的物质填补，涉及牙根的都应拔掉，完好的左右上下后
臼齿没有太多咀嚼作用也应拔除，可以减少治疗后上下后齿窝的溃疡。
齿龈在治疗的后半期，少数患者已感到酸软，有「浮起」的感觉。这种情况会
维持到治疗后好几个月，等肿胀消退后才能改善。所以治疗中，治疗后任何口
腔的刺激都要避免。氟化护齿对体质牙齿有益，对肉质牙龈可能是刺激。牙龈
上的粘膜和口腔的是一体的，治疗后粘膜的纤维化作用会导致龈炎，那比龋齿
还难处理。牙齿的保护工作要在治疗引起的急性反应着实消退后实施才比较安
全。
牙齿和牙龈和口腔粘膜一样需要良好的口腔卫生工作。
(3) 味觉─
迟钝或木然般的味觉在治疗的后半期即已出现，它会持续到治疗后好几个月。
口味较重的食物不能接受，对食物的喜好有很大的改变，味觉恢复的先后因人
而异。如同嚼蜡的味觉常是治疗后不能恢复食欲的原因之一。舌不在治疗鼻咽
癌的范围内，治疗时屏蔽得法，舌在屏蔽的下面伤害不大，这和患者的合作有
关。治疗后半年味觉多已复元。
(4) 唾液─
主要唾液腺被照射到50Gy后，唾液的产生困难，恢复不易，对老年的患者说来
可能是奢望。前己谈及，口水的减少和变质，在漫长的岁月里靠主腺的部份恢
复，副腺（位在下颔骨的前下端）补偿式的发展来弥补。治疗后下颔骨类乎淋
巴腺块状的发现和辨认，十分重要。轻易地以为是淋巴腺的再发而摘除，有时
损失不小。复健的方法是多咀嚼可以刺激唾液腺的食物，或在医师的指导下服
用药物。这都是非常费时的，源远流长的工作。人工口水的效果也不显扬，它有
不停释放的冲洗作用和帮助消化的功能。
(5) 皮肤─
治疗后的皮肤和暴露在烈日下的类似，维护得法应可大部份复元。因为皮脂分
泌少而显的乾燥，毛发的脱落而显的光滑，用皮肤保养液减少因乾燥而引起的
细小裂缝的痒。多年后在量较大的所在会呈现萎缩、发光、薄嫩且有微血管丛
生。避免受伤，否则容易演变成慢性溃疡久久不愈。皮下柔软组织在治疗后由
二周到一个月左右，逐渐开始由于血液循环的不畅而肿胀，通常包括面部和颈
部，约六到八个月后缓慢消失。
(6) 鼻和鼻窦─
同样由于血液循环的不畅，粘膜肿胀引起鼻塞会维持好几个月，影响睡眠，十
分恼人。经常用热蒸汽喷熏，或必要时用收缩粘膜的药物喷射，可以改善，但
维持短暂。每周冲洗也可以减少发炎及以后鼻孔两壁黏连的后果，但用力要小
心以免局部受伤使情况更不易处置。
鼻窦经过照射后也会产生「鼻窦炎」的症候，尤以额窦为甚。严重时会引起头
痛，情绪不宁，要趁早就医。这部份的反应和其他的一样要靠时间的过去，血
液循环的恢复，才能改善，是个漫长的过程，须要忍耐。
(7) 牙关─
受照射后纤维化的影响，张嘴在治疗一段时期后会成为另一问题。张口闭口运
动的肌肉受癌细胞侵袭，或受照射后纤维化的作用，变得僵硬。牙关紧闭有时
在治疗前已出现那是鼻咽癌侵袭肌肉的症状之一；对早中期的患者常出现在治
疗以后的数月。原发灶如果深在鼻咽的侧壁，治疗后结疤（纤维化），或两侧
上下后臼齿窝发生溃疡，缓慢靠自身防御的力量痊愈而产生深深的疤，同样引
发以后的牙关紧闭。如果给的剂量在该区域超过 60Gy 时，肌肉功能受损，当
然更是发生原因之一。尽早频作张口闭口的运动是疏缓最好方法。如果觉得它
有碍观瞻，或工作太忙，也可在睡眠时用相当合适的口塞维持张口的形态，口
塞厚度缓慢增加以不发生疼痛为准。
(8) 肌肉─
其他照射范围内的肌肉如两颊的咀嚼肌，颈部运动的肌肉，治疗后2-3个月会发
生片刻的痉挛，不听指挥，甚至于疼痛，这现象可能逐渐好转，也有维持很长
远的，端看患者情绪而定。照理，肌肉是身体组织中对于射线相当有抵抗力的
一种，这可能和供应肌肉的血管和神经受伤有关。颈部淋巴的转移如果过大过
深，治疗后结疤，导致以后柔软组织的硬化，有时也难以避免这种肌肉功能的
受损。
(9) 耳─
欧氏管开口在鼻咽侧壁，向外后下方直达内耳，斜贯在两侧治疗射野内，所受
剂量很高，它又是一条非常细小的道，很容易产生「发炎」现象而闭塞。慢性
中耳炎的症状在治疗的末期就会出现，水状液体或更稠的分泌物由耳孔流出，
耳鸣，听力也变得遥远。治疗方法多是减轻症状，减少细菌感染，无法迅速改
善。有人在治疗前先安置人工耳管使耳管渠道维持张，这是身体的异物，为时
约一年左右就被排斥而脱出，幸运地还可以插入第二次新管，但都不是治本解
决的方法。听力随时间而逐渐减退，有的可用助听器帮忙，有的就此失聪，耳
管阻塞只是其中原因之一。其他骨骼的传导不良或其他未知的原因，目前还不
明了。外耳屏蔽会使带癌区域得量不够，引发以后的复发，肿瘤出现在耳道，
失掉治疗的最大目的，也不见得可以解决听力的问题。患者自已复健的方法是
尽早在耳管阻塞以前频作闭口吞咽动作使气冲向耳方，耳管有较多张开的机会。
(10) 喉─
喉组织位于颈的前方，接受量较少，症状比较轻微。可能发生的是沙哑。在肿
胀消退后消失。
(11) 消化─
一般食物的消化，先靠口内的咀嚼，和唾液充分融合后,经食道，入胃和胃液再
度搅拌成糊状,在小肠吸收。固体的食物约2－3小时后可以完成，液体食物就在
1小时内或更快地流下。经过放射线治疗，唾液减少变的黏稠，而很多患者为了
简便，在治疗后很长的一段岁月里吃流质或半流质的食物，不经咀嚼，迅速吞下。
在口的部份既无消化作用，到了胃也很快的下流。所以即使吃下相当多的食物，
甚或「补品」，真正能够吸收利用的不多。治疗后的4-5个月，体重仅能维持，
甚或仍缓缓下降，耽搁了复元的时间。这一段时期，饮食的照顾。口服外营养
的补充，对治疗成果影响很大。患者不能因为熬过艰辛的治疗过程而庆幸，以
为大功告成，医者不能就此以为功德圆满，责任交代。任何治疗都会使患者全
身的免疫力下降。或长或短的一段时期,及时保养，可以减少癌症复发的概率。
即使是晚期也可以拉长转移出现的时日而有较好的成果。
(12) 骨骼─
正常骨骼对放射线的忍受量约50Gy左右。超过此量容易发生照射部位骨骼的
坏死。这种现象都发生在原先骨骼早有埋伏未现的病变，或治疗后炎或受伤的
事故。时期则多在治疗后3－5年。一旦发生，可以保持自该处的清洁，等它自
然脱落，伤口较小可以痊愈，或用手术切除减少患病时期，但伤口较大，有组
织的缺失。发生的地点多在上颚骨或下颔骨、牙龈的部位。
(13) 脑神经麻痹─
治疗痊愈平时在7－8年间,发生持续性的声音沙哑；舌有萎缩现象，运动受限，
伸缩不自如，稍微伸出歪向一边，平放口内部又倾斜另一边，吞咽困难，口齿
不清；或一肩下陷，手臂无力上抬等现象。这是一侧第X，XII，XI脑神经麻痹，
发生多因原发病灶深入后侧较低的尖突骨的周围，这些脑神经聚集所在。时间
的消逝，纤维化作用愈积愈紧，压迫而束紧这些神经导致麻痹。一旦发现舌的
萎缩，应鼓励舌的运动，再加神经保养药希望过程缓和下来。
后脑或颞叶的受伤引起浮肿或坏死，在本科治疗方法中出现不多。脊柱神经受
伤有特殊一组的表现，难得一见。
短暂的脊柱神经鞘受伤，使患者在治疗后一个月左右，在快速低头时,两侧下肢
后面有触电的感觉，逐渐改善，约在一年左右消失，没有后遗的副作用。
(14) 内分泌系统─
受散射的影响，脑下垂体及/或甲状腺的内分泌功能减弱，荷尔蒙出现不平衡。
发生时间多在治疗后一到二年间出现，可用人工药物补充。
(15) 放射线引发的第二肿瘤─
在治疗范围内，治疗后十年左右，有时会发生第二肿瘤。它的细胞组合和原发
灶的不一样。通常属于肉瘤的较多，发生率不高，容易生癌的体质的人，第二
原发肿瘤发生所在不是治疗的范围时则性质完全不同。
结论:
目前，癌的学识丰富，机械进步迅速，剂量测得精细准确，治疗的设计更是周
密，幅射生物的试验可以应用在临床上，诸多方面使放射线治疗引起的反应，
不论是急性的，或是迟延不可预测的，不久的未来都会减到最少。本文所写纯
是个人三十多年来的经验所得，供患者了解。希望对学者它只是个历史的记录，
留作借鉴。
ㄚ瑋 于 ０１１４０６
|
