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近年来,我国的肝内胆管结石发病率在一些大城市虽有所下降,但在许多地区,其发病率仍较高,仍然是我国的常见病之一.下面,结合我们的经验讨论肝内胆管结石的防治进展.一,肝胆管切开取石,T管引流术中肝外胆管或肝内外胆管联合切开取石加T管引流是治疗肝内胆管结石的最常用方法.尤其适用于无明显肝内外胆管狭窄,胆总管下端通畅的患者.术中胆(肝)总管切开取石较为便利,切开的部位应偏高,切开后直接显露左右Ⅰ级肝管的开口,必要时也可切开Ⅰ级肝管,在直视下进行肝内胆管取石.但对于Ⅱ,Ⅲ级及以上的肝管内结石,仅切开肝外胆管往往是不够的.此时可在肝外胆管切开的基础上,采用在肝实质内外解剖和显露Ⅱ,Ⅲ级肝管的方法,以便在直视下取石.但要强调的是,除非有纤维胆道镜的配合,否则在术中要取尽Ⅱ级肝管以上的结石往往是不可能的.术中尽可能取尽结石后,在胆总管内放置一大口径的T管,从右腹直肌外缘引出,并需小心防止T管的扭曲.术后胆道造影若发现有肝管残余结石,可通过T管窦道行胆道镜取石.因为目前胆道镜对肝内胆管残余结石的取尽率很高,我们认为,对于胆总管出口通畅和肝门部胆管无狭窄的患者,此种手术应被推荐为首选.二,术中,术后纤维胆道镜的应用目前,肝内胆管结石的手术方式虽有了较大的改进,但术后残余结石率仍在10%左右.术中,术后应用纤维胆道镜取石,已证明能明显减低残余结石率.术中应用胆道镜可帮助明确胆管狭窄及结石的部位,数量,降低残石率；同时也可了解胆总管下端的情况,避免盲目探查时损伤十二指肠.有报道指出,术中应用胆道镜可使残余结石率降至2%以下.对于肝内胆管的残余结石,术后通过T管窦道或胆肠吻合后的桥袢盲端进入,并可反复多次进行.我院有些病例经10次以上,最后将肝内结石取尽.对于伴有肝管狭窄的病人可同时行狭窄处气囊扩张术.一般肝内胆管残余结石的取尽率可在95%以上,有些报道甚至达99%以上.需要指出的是,通过T管窦道取石需待术后6周以上,以使窦道充分形成和坚固.二次取石的间隔以1周为宜.三,肝胆管狭窄的矫正肝胆管狭窄是肝内胆管结石的一个常见并发症,国内统计其发生率为25%~65%,并随着手术次数的增加其发生率也显著上升.这也是导致手术失败的主要原因之一.肝内胆管结石合并的肝管狭窄往往发生于肝门部胆管分叉处和左肝管,狭窄多为环形狭窄并常合并有上,下方胆管的扩张.严重者可合并有肝内胆管结石附近多处的肝管狭窄和囊性扩张.对于肝门部的胆管狭窄,在手术时应充分切开狭窄部,用可吸收线进行狭窄处矫形缝合；对于狭窄严重者,广泛切开狭窄部位后用空肠与之作一大口径的Roux-Y吻合.右侧Ⅱ级肝管狭窄可通过切开右Ⅰ级肝管或切开右肝组织,然后对狭窄部位进行切开和整形缝合；左Ⅱ级肝管(汇合部)的切开势必结扎门静脉矢状部和肝中动脉,故左Ⅱ级肝管狭窄以行左肝外叶切除术为宜.Ⅲ,Ⅵ级肝管的狭窄和扩张部位往往充满结石,狭窄部位难以用胆管整形和胆肠吻合的方式解决,结石也难以取尽；同时病肝叶(段)往往有纤维性变和萎缩,有时也会合并有肝脓肿,肝内胆管出血甚至胆管癌,所以此时肝叶(段)切除是合理的选择.如何切开狭窄的胆管,关键在于显露.边缝扎边牵边切的方法确实能够解决一些问题,但该法费时,并在胆管上遗留一系列的线结.缝扎是要把胆管连同覆盖其中的肝组织缝在一起,因此仅适宜于覆盖的肝实质变薄的病人.我们显露肝内胆管的方法是使用多功能手术解剖器(PMOD),采用刮吸法,将覆盖肝管的肝实质切开或刮除［1］.PMOD不是仅仅用于切肝,而可用于任何手术的解剖,故称其为多功能手术解剖器.实际上在整个手术过程中,我们始终手持PMOD进行切割,分离,吸引和止血等,不但解剖层次清楚,分离的速度快而且出血少.对肝门的解剖是用PMOD轻轻电灼肝总管前面的被膜后,直接使用PMOD在不通电的条件下向四周推剥,很容易显露肝管汇合部［2］.胆管的切口可以在明视下向肝管扩大.左肝管的肝外部分较长,一般无需切开肝实质即可清楚显示,右肝管的显露往往切开肝实质,同样在明视下刮除右肝管前面覆盖着的肝组织.在右肝管前面的肝实质内没有大的管道,可用PMOD刮开后再电灼出血点,也可先电灼然后切(刮)开.先沿着右前下支向胆囊床方向刮开显露第Ⅴ段肝管,充分切开后,可见第Ⅷ段肝管和右后支肝管的开口,刮除其周围的肝实质后即可显露出一段肝管,加以切开.另一种显露的方法是切开肝正中裂,直达肝管汇合部,然后向左右肝管解剖［3］.早年我们曾用切除Ⅳb肝段的方法,近年都用正中裂切开即可.正中裂切开需要一定的长度和深度.一般说来,正中裂内没有粗大的血管,基本上采用电灼止血即可,很少需要结扎,但当肝管扩张时偶尔也可遇见小胆管,可予结扎.如果正中裂切开较长,最多用8号导尿管控制肝门的入肝血流.一般无需把肝正中裂完全切开.但充分切开则可确切地显露Ⅰ-Ⅱ级肝管,为肝内胆管的手术敞开大门.肝门血管阻断时间10~15 min,两侧的肝切面用电凝和热盐水垫压迫,止血完善后才能继续进行肝内胆道的手术.四,胆肠内引流的应用胆肠内引流术式应用于肝内胆管结石曾在70年代末和80年代初风靡一时,当时无论肝内结石是否取尽,均主张作一大口径的胆肠内引流,理由是只要胆管有足够大的“出口”,肝内的残余结石和以后的再生结石可自动排入肠道.然而,这是不可能的.由于肝内胆管结石往往并存有胆管狭窄,有些结石呈“铸型”状,有些肝管的分支呈“垂柳”状,所以肝内结石并不能靠重力的作用通过胆肠吻合口“滚”入肠道.而盲目作胆肠内引流的危害在于它给下一次的手术带来了极大的困难,并对术后胆道镜的应用增加了难度.但遗憾的是,至今有些基层医院仍沿用此术式来治疗大部分肝内胆管结石患者.自纤维胆道镜应用于临床以来,胆肠内引流术逐步退出了治疗肝内胆管结石的主导地位,目前仅适用于肝门部胆管狭窄和其它特殊肝内胆管结石病例.胆肠内引流的常用术式有：胆总管十二指肠吻合,胆管空肠Roux-Y吻合,间置式胆管空肠吻合术等.胆总管十二指肠吻合术少用为佳,我们曾多次发现成堆的结石发源于胆总管远端的盲袢中,也曾多次切除胆总管十二指肠吻合改为胆管空肠Roux-Y吻合从而治愈病人.胆管空肠Roux-Y吻合目前较为常用,此术式的桥袢空肠以50 cm左右为宜,太短则无法保证防止食物返流入胆道；过长则易引起如盲袢效应,短肠效应,影响消化吸收功能.五,肝叶(段)切除术肝内胆管结石往往并发结石处肝管狭窄和扩张,局部肝组织纤维化,甚至并发肝胆管癌.所以,肝叶(段)切除术是“去除病灶”的根本措施,也是治疗肝内胆管结石最彻底的方法.随着手术器械的改进和切肝手术技术的提高,肝叶(段)切除术目前也越来越多地用于治疗肝内胆管结石.但需引起重视的是,此类病人常有较重的胆道感染,或曾作过胆肠内引流手术,这时胆道内细菌数量多,毒性大,且往往是需氧菌和厌氧菌混合感染,所以,肝叶(段)切除术后的并发症(多为感染性并发症及其诱发的胆漏)远多于一般的肝叶(段)切除术.我们使用PMOD采取刮吸法断肝,有利于防止这些并发症,这是由于在断肝过程中肝内胆管能获得清楚的显露,而且同步的吸引能随时将感染的胆汁吸除而避免污染.为肝内胆石而施行的肝切除,以往仅限于左外叶和左半肝,近年已有不少右半肝和右侧肝段切除的报告,甚至还有尾叶切除的报告 |
