初步印象：脑干挫伤
您好,脑干挫伤是一种损伤.
临床表现
1.症状和体征：脑干不仅含有大部分的脑神经核(除了嗅神经和视神经),全身感觉,运动传导束皆通过脑干,呼吸循环中枢亦位于此,而脑干网状结构则是参与维持意识清醒的重要结构.所以脑干损伤后,除了有局部脑神经受损的表现外,意识障碍,运动感觉障碍的表现往往较重,而且还可有呼吸循环功能的衰竭,危及生命.
⑴意识障碍：原发性脑干损伤病人,伤后常立即发生昏迷,轻者对痛刺激可有反应,重者昏迷程度深,一切反射消失.昏迷为持续性,时间多较长,很少出现中间清醒或中间好转期,如有,应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤.
⑵瞳孔和眼运动改变：眼球活动和瞳孔调节功能由动眼,滑车及外展等脑神经管理,它们的神经核均位于脑干,脑干损伤时可有相应变化,临床上有定位意义.中脑损伤时,初期两侧瞳孔不等大,伤侧瞳孔散大,对光反应消失,眼球向下外倾斜；两侧损伤时,两侧瞳孔散大,眼球固定.脑桥损伤时,可出现两瞳孔极度缩小,光反射消失,两侧眼球内斜,同向偏斜或两侧眼球分离等征象.
⑶去皮质强直：是中脑损伤的重要表现之一.因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢,而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在.两者之间切断时,便出现去皮质强直.表现为伸肌张力增高,两上肢过伸并内旋,下肢亦过度伸直,头部后仰呈角弓反张状.损伤较轻者可为阵发性,重者则持续发作.
⑷锥体束征：是脑干损伤的重要体征之一.包括肢体瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进和病理反射出现等.在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定.但基底部损伤时,体征常较恒定.如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪,包括肢体瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进及病理反射阳性.严重损伤处于急性休克期时,全部反射可消失,病情稳定后才可出现.
⑸生命体征变化：①呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱.当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时,出现呼吸节律的紊乱,如陈-施呼吸；当脑桥中下部的长吸中枢受损时,可出现抽泣样呼吸；当延髓的吸气和呼气中枢受损时,则发生呼吸停止.在脑干继发性损害的初期,如小脑幕切迹疝的形成时,先出现呼吸节律紊乱,陈-施呼吸,在脑疝的晚期颅内压继续升高,小脑扁桃体疝出现,压迫延髓,呼吸即先停止.②心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时,表现为呼吸心跳迅速停止,病人死亡.较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期,此时脉搏缓慢有力,血压升高,呼吸深快或呈喘息样呼吸,以后转入衰竭,脉搏频速,血压下降,呼吸呈潮式,终于心跳呼吸停止.一般呼吸停止在先,在人工呼吸和药物维持血压的条件下,心跳仍可维持数天或数月,最后往往因心力衰竭而死亡.③体温变化：脑干损伤后有时可出现高热,这多由于交感神经功能受损,出汗功能障碍,影响体热发散所致.当脑干功能衰竭时,体温则可降至正常以下.
⑹内脏症状：①上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致.②顽固性呃逆.③神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋,引起体循环及肺循环阻力增加所致.脑干反射与脑干损害平面的对应关系：严重脑损伤时,皮质以下至脑干各平面受损程度和范围不一,其临床表现亦各异.故可从某些生理反射或病理反射的表现,来判断脑干受损的部位,用以指导临床,推测预后.
2.并发症：内脏症状.长期卧床后可能出现肺部感染,尿路感染和褥疮.
治疗原则
脑干损伤的病情重,目前的治疗效果尚不满意.对于轻度脑干损伤的病人,可按脑挫裂伤治疗,部分患者可获得良好疗效,而对于重者,其死亡率很高,所以救治工作应仔细认真,要有长期的打算,且护理工作显得尤为重要.同时,密切注意防治各种并发症.
1.保护中枢神经系统,酌情采用冬眠疗法,降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物.
2.全身支持疗法,维持营养,预防和纠正水,电解质紊乱.
3.积极预防和处理并发症,最常见的是肺部感染,尿路感染和褥疮.加强护理,严密观察,早期发现,及时治疗.对于意识障碍严重,呼吸功能紊乱的病人,早期实施气管切开至为必要,但气管切开后应加强护理,减少感染机会.
4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断,及时去除病因.若拖延过久,则疗效不佳.
5.恢复期应着重于脑干功能的改善,可用苏醒药物,高压氧舱治疗,增强机体抵抗力和防治并发症.
预后
重度脑干损伤病死率很高,几乎占颅脑损伤病死率的1/3,若延髓平面受创,则救治希望甚微.
护理工作很重要,祝早日康复 |
