病情分析：
您好!踝关节内踝较外踝短,外侧副韧带较内侧薄弱,足内翻肌群较外翻肌群力量强,因此,当踝关节快速运动时,如果足部来不及协调位置,易造成内翻,内旋,跖屈位着地,使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力,发生损伤.
距腓前韧带是防止距骨向前移动的重要组织,断裂后产生向前不稳,在应力下距骨向前移位,产生踝关节前后松动,Jonson发现,切断该韧带后,踝关节前后可以松动4.3 mm,旋转增加10.8°.单纯切断跟腓韧带,可明显显示距骨倾斜,但无前后脱位,只有合并距腓前韧带断裂时,才出现距骨明显的倾斜和距骨前方松动.距腓后韧带断裂,未见明显不稳,距腓前韧带和跟腓韧带断裂的病例,可以出现踝关节的前后,旋转和内翻的不稳.
Bahr等通过分别切断不同的外侧副韧带进行测量比较,结果显示：距腓前韧带在跖屈下所受应力最大,跟腓韧带则在背伸下应力最大,并发现单独的距腓前韧带损伤仅引起较轻的韧带松弛,而在距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤下韧带松弛则显著增加.外侧副韧带损伤如治疗不当,会造成踝关节不稳,可反复扭伤,或后期由于关节面受力的不均,内侧负荷加大,出现骨关节炎,严重影响行走功能.
外侧副韧带损伤时,会导致踝关节的运动范围缩小.美国学者Myers通过模拟动力学实验表明,在踝关节外侧副韧带存在特殊的运动感觉感受器,当外踝损伤水肿时,通过运动感觉感受器,踝关节周围的胫骨前后肌和腓骨长短肌会保护性的协调以减少内翻活动,以保证踝关节运动的稳定性,同时影响了踝关节的活动范围.
2 踝关节外侧副韧带的损伤的临床表现及治疗
目前韧带损伤多采用3度划分法,即Ⅰ度,轻微的韧带损伤;Ⅱ度,韧带的不完全性损伤;Ⅲ度,韧带的完全性撕裂.
2.1 Ⅰ度韧带损伤：踝关节的稳定未受到严重的影响,主要表现为外踝肿胀,运动疼痛.X线片示：内翻应力正位片距骨倾斜15°,也有学者认为>11°就可以诊断.
2.2.2治疗：对于Ⅱ度韧带损伤可根据查体抽屉和距骨倾斜实验踝关节松动的程度,X线片内翻应力正位片距骨倾斜于10°～15°之间的病例,可先行保守治疗,如单纯的给予小腿石膏外固定.如果拆除石膏后仍有踝关节松动和疼痛,可考虑Ⅱ期手术重建外侧副韧带.对于Ⅲ度韧带损伤,如果单纯的给予小腿石膏外固定,断裂的韧带回缩,局部形成瘢痕,韧带不愈合,易造成踝关节松动.为恢复踝关节的稳定,应当积极手术修复外侧副韧带.对于Ⅰ期急症病人,可采用解剖修复(Brostrom法及其新的改良法Staples法,Black法等).一般取外踝前下方弧行切口,切开皮肤,清除血肿,显露损伤的韧带,将足于90°背伸轻度外翻,用1号线“8”字间断缝合距腓前韧带和距跟韧带,术后小腿石膏固定3周.
术中注意不要损伤足背外侧皮神经.对外侧副韧带未能及时修复的陈旧性损伤的病人,可采用肌腱移植外侧副韧带重建法(如Evans,Watson Jones,Chrisman,Snook法等)重建外侧副韧带.一般常用腓骨短肌肌腱进行外侧副韧带的重建,可劈下腓骨短肌肌腱的一束(约1/2),在跟骨,腓骨上打眼重建外侧稳定结构.
对于手术的适应证,应以病人治疗后是否有踝关节不稳和继发的顽固性踝关节疼痛为标准,不一定必须是韧带完全断裂的病人才采取手术治疗.有相当一部分病人通过内翻应力X线片以及前抽屉实验表现为不完全断裂,但是后期出现外侧副韧带松弛,踝关节不稳以及疼痛,对于这部分病人应当采取积极的手术治疗.
指导意见：
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