病情分析：
头疼
头痛是临床上常见的症状之一,原因繁多,其中有些是严重的致命疾患,但病因诊断常引起困难.兹着重介绍头痛的诊断问题,包括对诊断必需的基本知识和思考方法；其次再对治疗原则和常见头痛的治疗作些介绍.
指导意见：
凡整个头部以及头的前,后,偏侧部疼痛,总称疼痛.凡外感六淫,内伤脏腑,导致阳气阻塞,浊邪上锯,肝阳上亢,精髓气血亏损,经络运行失常者,均能发生头痛.按病因分,头痛有外感,内伤之别.外感头痛,有感冒风寒,风热,风湿,伤暑,火邪致痛及伤寒头痛等.内伤头痛,有气虚,血虚,阳虚,阴虚,肝阳,伤食,瘀血致痛等.从经络分,有三阳头痛（太阳头痛,阳明头痛,少阳头痛）,三阴头痛（太阴头痛,少阴头痛,厥阴头痛）等.按病情轻重,病程长短,发作规律及疼痛部位分,有真头痛,头风,偏头痛,雷头痛,脑风,巅顶痛,久头痛等.详见各条.
常见病因的症状特点
为了便于临床系统的思考,可将常见头痛的原因归纳为下列四类：
一,颅内病变引起的头痛
疼痛多较剧烈,多为深部的胀痛,炸裂样痛,常不同程度地伴有呕吐,神经系统损害体征,抽搐,意识障碍,精神异常以至生命体征的改变.
（一）脑膜脑炎：属脑膜刺激性头痛,颈项部也多疼痛,有脑膜刺激征.起病多较急骤,并有发热和脑脊液的阳性所见.
（二）脑血管病：
1.出血性脑血管病：脑出血多有剧烈头痛,但不以头痛就诊.以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血,常因无偏瘫等神经系统局限体征,而被漏诊.本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛,呕吐,也具有脑膜刺激性头痛特点.病因多为先天性动脉瘤,动静脉畸形和脑动脉硬化.血性陈旧出血性脑脊液可以确诊.
2.缺血性脑血管病：脑血栓一般甚少头痛,但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见,以下诸占可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发.②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状,以眩晕最多见,其他可有闪辉暗点,黑朦,复视,口面麻木,耳内疼痛,视物变形等.③可有轻微的脑干损害体征,如眼球震颤（患者头后仰转颈,使一侧椎动脉受压后更易出现）,一侧角膜反射或（和）咽反射的迟钝或消失,平衡障碍或阳性病理反射等.④有明确病因,如脑动脉硬化,糖尿病,冠心病以及颈椎的增生,外伤或畸形等.⑤脑血流图（头后仰转颈后波幅下降达30%以上）,颅外段椎动脉多普勒超声检查（管径狭窄或/和血流量降低）,眼震电图（转颈后出现眼震）等实验室检查阳性.
缺血性脑血管病产生头痛的机制,可能因颅内供血不足,颅外血管代偿性扩张所致,因此,也具有血管性头痛特点.
3.脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起.头痛多伴神经衰弱表现,有高血压者则有高血压头痛特点,并有轻微神经系统损害体征,眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等.
4.高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时,可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛,眼底可见视网膜动脉痉挛,出血,渗出等.多见于尿毒症和子痫等.
（三）颅内肿物及颅内压增高：包括脑瘤,脑脓肿,颅内血肿,囊肿（蛛网膜炎）,脑寄生虫等.一方面,肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫,推移,可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛）,如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛,头痛呈进行性加重,并有神经系统局限体征；另一方面,80%的肿物患者有颅内压增高,全头部呈现胀痛,炸裂痛,缓慢发生者早期仅在晨起后发生（因平卧一夜后脑静脉郁血,颅内压更加增高）,以后逐渐为持续性痛,在咳嗽,用力后因颅压突增,头痛加重,并有呕吐,视乳头水肿,视网膜出血,精神症状,癫痫等.详见第五节.
（四）低颅压综合征：多发生于腰椎穿刺,颅脑损伤,手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下,侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa（70-80mm水柱）以下,或完全不能流出.起坐后突发剧烈头痛,常伴恶心,呕吐,系因此时颅内压进一步下降,颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致,故也属于牵引性头痛.平卧后头痛即迅速缓解.偶或有徐脉和血压升高.
（五）癫痫性头痛：多见于青少年及儿童,头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛,发作和终止均较突然,为时数秒至数十分钟,偶可长达一天,发作频率不等.可伴有恶心,呕吐,眩晕,流涕,流泪,腹痛,意识障碍或恐怖不安等.脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形,也可有其他类型的癫痫发作史,癫痫家族史和有关的病因史,服用抗癫痫药物可控制发作.可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致.
（六）颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与软组织损伤,脑水肿,颅内出血,血肿,感染等有关.后期的头痛相当多见,大多为衰弱表现,称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”.但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现,机制也十分复杂.常见的有血管性头痛（包括各种类型的偏头痛类血管性头痛）,肌收缩头痛,颅表神经痛以及头皮疤痕引起的头痛等.系与局部血管,血管运动中枢,头皮,颈肌,颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关,有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关.少数头痛为外伤晚期并发症引起,如颅内血肿,外伤性脑蛛网膜炎,低颅压综合征,自发性气脑,癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿,脑膜炎等.故应详细询问病史并作有关检查,明确头痛的性质和类型,不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤后遗症.
二,颅外头颈部病变引起的头痛
（一）最重要和常见的为血管性头痛：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛.低头,受热,用力,咳嗽等均可使头痛加重.检查可见颞动脉隆起,搏动增强,压迫后头痛可减轻.可分为两类：
1.偏头痛类：均呈急性复发性发作,并伴有一些特异症状.
（1）偏头痛：常在青春期发病,部分患者有家族史,多因劳累,情绪因素,经期等诱发.典型者（眼型偏头痛）头痛发作前先有眼部先兆,如闪辉,黑朦,雾视,偏盲等,也可有面,舌,肢体麻木等,与颅内血管痉挛有关.约10-20分钟后,继以颅外血管扩张,出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛,多伴有面色苍白,肢冷,嗜睡等,并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心,呕吐,持续数小时至一天恢复.发作频率不等.无上述先兆者称“普通型偏头痛”.较为常见,发作长者可达数日.少数头痛反复发作后出现一过性动眼神经麻痹者称“眼肌麻痹型偏头痛”,但发病久后眼肌麻痹不再恢复.本病发病机制复杂,近年倾向于认为,诱发因素作用于中枢神经后,经单胺能通路产生神经递质变化,继之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TX A2）的释放和耗竭,相继产生颅内外血管的收缩及扩张,扩张管壁由于吸附5-HT产生血管过敏,加之组织胺,缓激肽等参与,发生头痛及其神经性血管性反应.
（2）丛集性头痛：成年男性多见,发作时颅内外血管均有扩张,搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主,伴有头痛侧流涕,鼻阻,颜面充血等,持续约半小时至2小时缓解,常在每天同一时间以同一形式多次发作,夜间也可发生.发作持续数周至2-3个月后,逐渐减少,减轻而停止.但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作.病因也未完全明了,有的可能和过敏反应,外伤,蝶腭神经节或岩大浅神经病变有关.
（3）颈性偏头痛：与颈椎外伤或增生有关.症状类似偏头痛,但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状,如眩晕,耳内疼痛,咽部异物感,吞咽发音障碍等,以及头痛侧上肢的麻木,疼痛,无力等颈胸神经根刺激症状.随头痛恢复,上述症状也均消失.间歇期可有颈部活动受限,颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征,有的遗有轻度持续性头痛.
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