病情分析：
脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止,造成该血管供血区的脑组织缺血,缺氧导致脑组织坏死,软化,并伴有相应部位的临床症状和体征,如偏瘫,失语等神经功能缺失的症候.脑卒中发病率,患病率和死亡率随年龄增加,45 岁后均呈明显增加,65 岁以上人群增加最明显,75 岁以上者发病率是45～54 岁组的5～8 倍.男性发病率高于女性,男∶女约为1.3∶1～1.7∶1.
指导意见：
1.急性脑梗死的治疗原则是：①综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间,针对不同病情,病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施.②积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进脑微循环,阻断和终止脑梗死的病理进程.③预防和治疗缺血性脑水肿.④急性期应早用脑细胞保护治疗,可采取综合性措施,保护缺血周边半暗带的脑组织,避免病情加重.⑤加强护理和防治并发症,消除致病因素,预防脑梗死再发.⑥积极进行早期规范的康复治疗,以降低致残率.⑦其他：发病后12h 内最好不用葡萄糖液体,可用羟乙基淀粉(706 代血浆)或林格液加叁磷腺苷(ATP),辅酶A 及维生素C 等,避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害.
2.急性期一般治疗 急性期应尽量卧床休息,加强皮肤,口腔,呼吸道及大小便的护理.注意水,电解质的平衡,如起病48～72h 后仍不能自行进食者,应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应.应当把患者的生活护理,饮食,其他合并症的处理摆在首要的位置.
3.脑水肿的治疗
(1)甘露醇：临床常用20%的甘露醇高渗溶液.甘露醇是最常用的,有效的脱水剂之一.脑梗死范围大或伴有出血时,常有病灶周围的脑水肿,近年来发现甘露醇还有较强的自由基清除作用.依病情选用20%的甘露醇125～250ml,快速静注,每6～8 小时1 次,静滴的速度要快,最好是静脉推注,要求在15～30min内注完250ml 20%的甘露醇,太慢起不到降颅压的作用.甘露醇用量不宜过大,一般控制在1000ml/d 以下,对于老年患者或肾功能欠佳的患者,应控制在750ml/d 以下,并分4～6 次给药.一般应用3～5 天后应减少剂量,使用时间以7～10 天为宜.近年来多数学者认为,除用于抢救脑疝外,快速小剂量输入(125ml)可获得与一次大剂量输入类似的效果.应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功能变化,注意监控水,电解质变化.
(2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通过高渗脱水而发生药理作用,还可将甘油代谢生成的能量得到利用,进入脑代谢过程,使局部代谢改善,通过上述作用,能降低颅内压和眼压,消除脑水肿,增加脑血容量和脑耗氧量,改善脑代谢.用量：一般为10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml 缓慢静点.甘果糖(甘油果糖)注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚,故在抢救急性颅内高压如脑疝的情况下,首先还是推荐使用甘露醇.但是甘果糖(甘油果糖)降压持续时间比甘露醇长约2h,并具有无反跳现象,对肾功能损害少和对电解质平衡干扰少的特点,更适用于慢性高颅压,肾功能不全或需要较长时间脱水的患者.
(3)利尿性脱水剂：如呋塞米(速尿),利尿酸钠,可间断肌内或静脉注射.对于脑水肿引起颅内压增高的利尿药,要求作用迅速,强效,在各类利尿药中以髓襻利尿药如呋塞米(呋喃苯胺酸)应用最多.常用呋塞米(速尿)20～40mg,肌注或缓慢静脉滴注,1～1.5h 后视情况可重复给药.注意水和电解质紊乱和对其他代谢的影响.另外注意速尿能抑制肾脏排泄庆大霉素,头孢菌素和地高辛,当与前两者合用时,可增加其肾脏和耳毒性,在肾功能衰弱时,此相互作用更易发生.
(4)肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素,如氢化可的松,可的松等,其分泌和生成受促皮质素(ACTH)调节.具有抗炎作用,免疫抑制作用,抗休克作用.其中地塞米松抗脑水肿作用最强,特别对血管源性脑水肿,属于长效糖皮质激素,半衰期＜300min,半效期36～54h,常用量10～15mg,加入葡萄糖液中或甘露醇中静点.
(5) 人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一种中分子量的胶体,在产生胶体渗透压中起着重要作用,有利于液体保留在血管腔内.具有增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用.每5g 人血白蛋白在维持机体内的胶体渗透压方面,约相当于100ml 血浆或200ml 全血的功能.急性脑血管病用人血白蛋白治疗提高了人体胶体渗透压,提高胶体渗透压可以作为治疗脑梗死和脑出血的中间环节,同时又有降低颅内压的作用.
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