Graves病的心血管系统体征中，有收缩压上升，而舒张压不变或稍上升吗？为什么？

显示全部楼层 · 2007-5-29 08:41:30

概述:甲状腺功能亢进即甲状腺机能过强，简称甲亢。临床上以基础代谢率增高，神经兴奋性增强，相应脏器与组织机能加强为特征，可伴有甲状腺肿大。甲亢的发病情况在世界各地不尽相同。在缺碘地区，毒性多结节性甲状腺肿，散发性甲状腺功能自主性腺瘤相对增多，在高碘地区Graves病最为多见。而在另一些地区，亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎亦不少见。本节重点讲述Graves病。
Graves病具有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进，眼症和胫前粘液性水肿，少数病人还有甲状腺性杵状指。新生儿Graves病是指新生儿的甲亢，其母亲常为Graves病患者。病因:Graves病的甲亢和甲状腺肿大是由于抗甲状腺刺激性抗体作用于甲状腺的结果。这种刺激性抗体有类似的TSH的作用，是一种针对甲状腺细胞丰TSH受体的抗体，并通过腺苷酸环化酶机制起作用，因此又称促甲状腺激素受体抗体（TRAb），或甲状腺刺激抗体（TSAb），或甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。这些抗体由于作用时间较长持久，又特称之为长作用甲状腺刺激素（Long acting thyroid stimulator,LAST），是一种7S的IgG分子。在不能检出LATS的部分Graves′病患者的血清中，还能检出另一种免疫球蛋白。Graves'病的自身免疫异常还表现在：①甲状腺与眼球后组织有淋巴细胞和浆细胞浸润；②甲状腺组织有IgG、IgM和IgA沉着；③周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比增高，常伴有淋巴结、胸腺和脾脏淋巴组织增生；④患者本身或其家属发生其他自身免疫性病者常较多见；⑤皮质类固醇和免疫抑制剂可缓解Graves病的甲亢与眼征。Graves病与HLA－A1、B8、DR3、BW40关系密切，阳性者其易感性与相对危险性均增高。精神创伤与高碘食物可促使有Graves病遗传倾向的个体出现甲亢，为其重要诱因，但发病机理尚未阐明。
眼征的病因仍不清楚，可能是平行而又不同的免疫机理起作用。突眼性免疫球蛋白（OIgG）可在2／3具有活动性的Graves'眼征的患者血清中检出，其活性可使鱼发生突眼。OIgG还可直接地针对胫骨前肌膜的一种或数种抗原。无突眼的Graves病患者的血清中无OIgG。症状:（一）高代谢症群由于T3、T4增多，促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多，病人常有疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热，危象时可有高热等。（二）胃肠系统患者往往食欲亢强，食量与餐次增多，但体重却明显减轻。老年患者食欲无明显增加，甚至减退，并伴随体重下降，或恶病质。少数年轻患者也可食量明显增大，而保持体重不变，肠蠕动过快，消化吸收不良也可导致腹泻，便次增多，大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良则呈脂肪痢。由于营养障碍与过多甲状腺素的毒性作用，使肝脏轻度肿大，GPT和AKP增高等，偶见黄疸。有时可伴维生素B缺乏。（三）精神、神经系统神经过敏、多言多动、紧第多虑、焦躁易怒、不安失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。也可有手、眼睑和舌震颤。腱反射亢进。（四）心血管第统可有心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病。
（五）生殖系统女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿，偶有男子乳腺发育，催乳素及雌激素水平增高。体征:
甲状腺肿多呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，随吞咽动作上下移动；质软、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤或血管杂音，为诊断本病的体征。眼征 Graves'病的眼征包括眼睑浮肿，结膜刺激，眼球突出，上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生，也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生，也可在甲亢已被控制，甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生，也可在甲亢前出现，少数患者行发生突眼，数年后才出现甲亢症。眼球突出可分为二类，即非浸润性眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼，患者往往无症状，仅有眼症：①眼裂增宽，眼球前突，用眼汗测定，突眼度一般＜18mm（正常＜16mm），目光有神，少瞬眼；②上眼睑挛缩，向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移；③眼球内侧聚合能力减弱；④向上看时，前额不起皱纹。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌（Muller肌）所致，球后压力改变不一定很大。此类突眼预后良好，治疗效果好。浸润性突眼又称恶性突眼，患者常有显著的眼部症状，如怕光，复视、视力减退、异物感，眼球活动度受限，甚至固定。眼球突出较明显，一般突眼度均＞18mm，而且两侧可以不对称，读数差可≥2mm，但很少超过5mm。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大，压力增高所致，主要是由于脂肪增加，肌肉增粗，淋巴细胞浸润，水分和粘多糖含量增加所致。本组突眼对治疗反应差，少数病人的突眼为进行性加重，若不给予有效的治疗可致失明。
局部的粘液性水肿约5％的Graves'病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于胫骨前，但身体其它部位亦可受累，如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙，毛孔增粗，呈桔皮状，汗毛粗糙，皮肤增厚而硬，有时呈大小不等斑块样结节，园型或椭园型，棕红色，高起周围皮肤。一般无明显症状，有时有轻度发痒和烧灼感。病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积，胶原增多，结缔组织纤维化，肥大与吞噬细胞增多。发病机理与自身免疫有关。
甲亢性心脏病时可发现①心动过速，每分钟可至90～130次，常为窦性；②心尖部第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常，以过早搏动、尤其房性多见，也可为室性及交界性；还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞；④心脏增大，如有心房纤颤或增加心脏负荷时则易发生心力衰竭；⑤收缩压上升，舒张压下降。脉压增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细血管搏动等。
甲状腺性杵状指（thyroid acropathy）男女均可发生，指端皮肤粗厚，指（趾）。增大，软组织肿胀，末端指（趾）肥大呈杵状。X光照片可见指（趾）骨骨膜下新骨形成，此征少见。诊断:诊断除上述临床症状与有关体征外，辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊。血清FT3、FT4（或TT3、TT4）增高者符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常者可考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者，为T4型甲亢。结果可疑者可进一步作sTSH测定（或）促甲状腺激素释放激素兴奋试验。在鉴别诊断方面应注意下面几种疾病。一、单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。二、神经官能症精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。三、其他原因的甲亢如垂体性甲亢，自身免疫性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，异原性TSH甲亢等，均可通过相应的特别检查加以鉴别。
四、其他消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别；腹泻须与慢性结肠炎等鉴别；心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别。单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。治疗:（一）一般治疗应予适当休息。饮食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和维生素B族等，以补充消耗。精神紧第、不安或失眠较重者，可给予镇静剂。（二）甲亢治疗包括抗甲状腺药物及辅助药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。治疗前应根据病人年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，以及病人的意愿和医生的经验等多种因素慎重考虑，选用适当的治疗方案。药物疗法应用最广，但仅能获得40%～60%缓解率；余二者均为创伤性措施，缓解率较高，但缺点不少。因此，必须全面考虑。既掌握原则又要个别化处理。1、抗甲状腺药物所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍碘与酷氨酸的结合，阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的T4转化为T3。本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中，并能通过胎盘，在乳汗中的浓度为血液浓度的3倍。药物主要在肮脏代谢，单剂口服半衰期为1～2小时。约60％药物在体内破坏，其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功能不良者，剂量应酌减。适应证 ①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童、老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131碘治疗；⑦伴突眼症。治疗1～2年后，如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效，甲状腺缩小，血管音消失，突眼减轻，血清T3、T4正常，甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素抑制，血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下低，可试行停药，继续观察。治疗后复发的患者，平均多在停药后一年内发生，故停药后应定期复查，特别是血循环中甲状腺自身抗体的检查，必要时可作TRH试验。抗甲状腺药物作用缓慢，不能迅速控制甲亢的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高的表现。因此,在治疗初期，可联合应用β－阻滞剂心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备；对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有支气管哮喘，房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用。 2、放射性131碘治疗甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线（其中99％为β射线），β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。放射性131碘治疗虽然有效，但其困难是准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于若干的因素：①所给131碘的放射强度；②甲状腺摄取131碘的强度和剂量；③放射性131碘在腺体内停留时间的长短；④甲状腺大小的估计是否准确；⑤甲状腺对放射性碘的敏感度，因人而异，且无法测定。适应证 ①年龄在35岁以上；②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；③对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者；④同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者；⑤功能自主性甲状腺腺瘤。禁忌证 ①妊娠或哺乳妇女；②年龄在20岁以下者；③有重度肝、肾功能不全者；④周围血白细胞数＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒细胞数＜1.5×109/L(1500mm3)；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸润性突眼症；⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，治疗副反应少数患者在服131碘后1～2周内有轻微反应，主要为乏力，头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等，一般数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加，大量甲状腺素可以进入到血循环中，以致在最初二周内甲亢症状可有加重。3、手术治疗甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。适应证 ①药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者；②甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的；③药物治疗后又复发的甲亢；④有药物毒性反应，不能坚持用药的患者。禁忌证 ①甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者；②甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能的患者；③甲状腺次全切除后复发者；④高度突眼，手术后有可能加重者；⑤年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。术前准备术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为10～20mg，每8小时一次口服。手术并发症术后并发症主要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神经损伤，手足搐搦症，甲状腺功能低下（约10～15％）与突眼恶化等。四、合并症的治疗（一）浸润性突眼大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗，当甲状腺功能逐步正常化后，眼征亦逐步好转。但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转，反有日趋加重者。因此在选择治疗方案时，应注意预防突眼恶化。突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施1．保护眼睛，戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛，睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而发生角膜炎。单侧眼罩可减轻复宙。高枕、低盐饮食或辅以利尿剂可以减轻水肿。严重病例如严重的角膜暴露时，可考虑眼睑缝合术。特别严重的病例，经各种治疗无效时，可用眶内减压术。2．球后或垂体放射治疗放射线对敏感的淋巴细胞起抑制作用，可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后，方可考虑，本法疗效不肯定，尚有发生垂体功能减退之虞，故少采用。（二）局部粘液性水肿小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗；广泛而重的，甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，疗效较好，治疗需维持一年，停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松（氟羟脱氢皮质醇，氟羟泼尼松龙，氟羟强的松龙）。此外，红斑剂量的紫外线照射可能改善症状。（三）甲状腺危象本症应着重于预防，尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施，一般预防效果较好。若一旦发生，即应紧急处理：1．降低血循环中甲状腺激素的浓度 ①抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物，以丙基疏硫氧嘧啶为首选。②在应用上述药物后，再加用复方碘溶液治疗。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。
2．降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应 3．拮抗应激 4．其他如有高热，可给物理降温或药物降温。同时给氧，积极防治感染，注意心肾功能，周围循环功能的保护。