内分泌关于高钠血症的疑难问题
保密 | 0个月
2006-01-14 15:51:11
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健康咨询描述：
患者王勇，男.21岁
近1年前因腹泻后出现多尿、乏力。经治疗症状无明显好转，遂到上海瑞金医院内分泌科住院，经系统检查明确诊断:尿崩症（中枢性）、垂体前叶机能减退，高泌乳素血症、高钠血症（原因不明）。予弥凝、优甲乐、可的松等口服。可的松应用半年后停用。目前以口服弥凝、甲状腺片。近1个月又感到乏力、精神萎糜，再次来我科住院。既往无头颅外伤、头颈部放疗、手术等症史。
查体:神清，精神大佳。BP110/60mmhg.。被动体位，双上肢肌力IV级，双下肢肌力I级，四肢痛觉过敏，病理反射征未引出，皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未及肿大、双眼无明显视野缺损、唇无紫绀、颈软、气管中、甲状腺不大，HR 、PO次/分、律齐、两肺未及干、湿罗音、腹稍胀，肝、脾未及肿大，腹水征（一）,双下肢无水肿。
附:瑞金医院检查报告
患者入院时尿钠174.2mmol/24h,尿氯131.4mmol/24h，尿钾3.36mmol/24h。
入院后查:12月29日尿钠173.2mmol/24h，
12月30日:血钠165.9mmol/L，钾3.57mmol/L，二氧化碳结合力25.4，24小时尿钠219.6mmol/24h，24小时尿钾46.62mmol/24h。甲状腺功能:FT3:5.18ng/ml,T3:2.1ng/ml,T4:32.92ng/ml,TSH:0.74;当日中午12:30行腰穿，结果示:血脑屏障破坏，未见明显伴鞘内IgG合成的证据。脑脊液离心涂片见少量淋巴细胞，肿瘤细胞免疫表型未见阳性。
12月31日:血渗透压345mosm/L，尿渗透压139mosm/L，2pm血渗透压320mosm/L，尿渗透压179mosm/L.
1月1日:脑部，颈椎MRI平扫、增强均未见明显异常
12:50尿渗透压187mosm/L，血渗透压330mosm/L
注射ADH后
13:50尿渗透压492mosm/L，血渗透压321mosm/L
14:50尿渗透压545mosm/L，血渗透压320mosm/L
电解质:钠167.9,钾4.01，氯127.3，磷1.63
1月2日:血钠155.5mmol/L,钾3.41mmol/L，氯119.9mmol/L
1月3日:血钠161.7mmol/L,钾3.47mmol/L，氯124.3mmol/L
1月4日:内分泌检查:FT3: 4.52ng/ml,FT4 :5.15ng/ml,RT3 :18.2ng/ml,T4 :34.92ng/ml。
1月2日:血钠158.4mmol/L,钾3.86mmol/L，氯119.8mmol/L。内分泌检查:GAD（—）；ICD（—）；IA2—Ab（—）;IAA（—）
1月5日:尿渗透压168mosm/L，血渗透压321mosm/L
1月6日:血钠155.1mmol/L，钾3.92mmol/L，氯116.9mmol/L
血浆肾素活性基础7.03,血管紧张素基础369
血皮质醇12:00
0.82ng
16:00
0.7 ng
08:00
1.2ng
1月7日:尿渗透压236mosmL，血渗透压334mosm/L
1月10日:24小时尿钠261.9mmol，氯265.1mmol,血钠144.8mmol/L,钾3.32mmol/L，氯109.3mmol/L
1月12日:24小时尿游离皮质醇12.5。第一次ACTH18.3,第二次ACTH19.5。晨测尿比重1.006,尿色淡黄；下午二点尿比重1.014，尿色偏黄。PRL121.8ng/ml，血钠150.9，钾3.69，氯110.7
难点:
1、患者高钠血症（血钠反复升高，升高时多在160~170mmoI/L之间）。病因不明，血钠升高时，不饮水，口渴中枢不敏感，血钠降低时口渴感反而增强。
2、患者尿崩症，有时尿量并不多（1000~1500mml/24h）总体来说:口渴中枢不敏感，不饮水。
3、患者在短期内，血糖、血脂、尿酸普遍升高。表现代谢综合症改变。
4、患者垂体前叶功能减退，三轴激素水平下降（包括肾上腺皮质激素），但患者反而表现高钠、低钾、血糖偏高。
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