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直肠高分化性腺癌的治疗
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直肠高分化性腺癌的治疗
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2006-7-27 12:52:55
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直肠高分化性腺癌的治疗
女 | 79岁
悬赏50个健康币
2006-07-27 12:52:55
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健康咨询描述:
医生您好,我奶奶刚查出得了直肠高分化腺癌,请问这是什么类型的病,是癌症吗?是早期、中期、还是晚期,用什么方法治疗最好,谢谢医生。
岁
目前一般情况:便血便脓
本次发病及持续的时间:20多天
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千问
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2006-7-27 12:52:55
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直肠癌一、概况直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,直肠是大肠癌好发的部位,发病率高,在我国占全身癌肿第三位,英、美等国更多见,占第二位,每年约有4万~5万人死于此病,早期直肠癌根治手术后,5年生存率达90%以上,晚期则低于20%,发病年龄多在40岁以上,但40岁以下也不少见。男性比例为2~3∶1。癌肿在直肠部多在下2/3部位,通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状,待增大溃破后出血,粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆,有报道误诊率竟达88.57%,误诊时间平均8月左右,故欲提高直肠癌手术根治率和生存期,关键在于早期诊断和早期合理的治疗。二、病因直肠癌发病原因不甚楚,可能与下列几种因素有关:1.饮食高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。西方国家是大肠癌高发地区,直肠癌发生率高,与此对比是南非斑替氏族摄取的是低脂肪而富有纤维素的粗糙食物,直肠癌发病率低。这些居民如移民至直肠癌高发地区,饮食结构改变,则发病率随之增高。因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多,可引起胆酸分泌增加,被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多不烃,此两种物质均为致癌物质。纤维素量减少,又使粪便通过肠道速度减慢,使这些致癌物质与肠结膜接触时间增加,而导致癌变机会增多。2.腺瘤癌变腺瘤性息肉可癌变。腺瘤可分管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤3种类型。管状腺瘤发生率高,绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性的家族性发性腺瘤,被视为癌前病变,一般在30岁以后发病,但也有在20岁以前发生癌变者。3.炎症性肠病溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠粘膜破坏,溃疡修复增生,肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积,慢性炎症刺激致癌变。4.其他如免疫功能缺陷、遗传因素、病毒感染、胃及胆囊切除术后影响等。三、病理㈠肉眼观察可分4种类型1.溃疡型多见,约占50%以上,形状圆形或卵圆形,边缘隆起,外翻。底部为坏死组织,浸润肠壁较深,比其他类型易致肠壁穿孔,好发于直肠部。2.莱花型癌也称软癌、髓样癌、肿块型癌。向肠腔内突出,浸润肠壁较少,肿块增大时表面可产生溃疡,多发于盲升结肠部。3.狭窄型癌也称硬癌、环状癌、浸润性癌。癌肿在结肠壁环状浸润使肠腔狭窄,表面可发生溃疡,易产发肠梗阻,多发于左半结肠。4.弥漫型润型少见,此类型浸润肠壁较广,如皮革状,浸润范围常在5~8cm以上,特点是癌变啊粘膜常保持完整,但晚期也可有溃疡发生。㈡组织学分类1.Broders分类按分化程度可分高度恶性(低分化)、中度恶性及低度恶性(高分化)3种。高度恶性分化细胞不到25%,中度恶性分化细胞在25%~75%,低度恶性分化细胞在75%以上。2.Grinnell分类⑴Ⅰ级:分级良好状如腺瘤,上皮增生活跃,浸润已达到粘膜肌层。⑵Ⅱ级:癌细胞更多的密集,但仍可见有排列规则的癌细胞分化在1~2层腺壁中,有少许核染色深,不规则有丝分开可见。⑶Ⅲ级:细胞排列无规律,间变组织更多,无腺组织。⑷粘液癌或胶状癌:分化不良,细胞内至少60%为粘液。3.组织学分型⑴腺癌:直肠癌组织学分型中占绝大多数(75%~85%),细胞排列呈乳头状,管状。⑵粘液腺癌:占10%~25%,癌细胞分泌大量粘液,粘液将细胞核挤向一边,粘液多的粘液癌复发率高,预后较差。⑶鳞状癌:鳞状上皮状排列,很少见。⑷未分化癌:癌细胞排列不规则,浸润明显,易浸润入小血管及淋巴,预后最差。4.直肠癌临床分期根据手术探查和病理标本检查所见进行分期。⑴Dukes(1932,1940)分期法A期:癌肿局限于肠壁,肠外组织及淋巴结构无累及。B期:癌肿累及肠外组织,但淋巴结阴性。C期:淋巴已有转移。Turnbull等(1976)将远处转移包括于DukesD期内。⑵Aster-coller(1954)分期法:在Dukes分期法的基础上作了部分改良,并统计了各期的5年生存率。A期:与Dukes分期相同。B期:分B1,B2,以有否穿透肌层分期;C期:分C1,C2以肠壁有否浸润,又以淋巴转移部位分期。5年生存率A期100%,B1期66.6%,B2期53.9%,C1期42.8%,C2期22。4%。5.我国分期试行方案我国1978年在杭州如开大肠癌会议对Dukes分期进行改良,制订了分期试行方案,见表1。表1大肠癌临床病理分期试行方案分期病灶扩散范围Ⅰ期DukesA0病灶局限于粘膜层(包括原位癌-局限于粘膜上皮和局灶型癌),可作局部切除。1病灶侵犯粘膜下层(早期浸润癌)2病灶侵犯肌层Ⅱ期DukesB病灶侵犯及浆膜,或侵犯周围组织和器官(尚可作根治性切除)Ⅲ期DukesC1伴病灶附近淋巴结转移(指肠壁旁和边缘血管,淋巴结)2伴供应血管周围和系膜切缘附近淋巴结转移尚可作根治性切除Ⅳ期DukesD1伴远处脏器转移(如肝,肺,骨,脑等)2伴远处淋巴结转移(左锁骨上)或供应血管根部淋巴结广泛转移,无法全部切除(主动脉前或旁和髂内血管淋巴结等)3伴腹膜广泛扩散,无法将其全部切除4病灶已广泛浸润邻近器官,无法切除如全身情况允许尚可将原发灶作姑息性切除四、转移途径转移途径主要为淋巴转移,其他为血行转移,直接浸润蔓延和播散。㈠淋巴转移1910年Miles诊断直肠癌淋巴转移有3种方向,向上、向两侧和向下方。向上转移最常见到痔上淋巴结,肠系膜下血管及主动脉旁淋巴结也多见。向侧方可转移到侧韧带淋巴结,骨盆壁部髂内血管淋巴结,向下到肛管括约肌、肛周皮肤及坐骨直肠窝脂肪。一旦转到肛管则腹股沟淋巴结也可累及,因此直肠癌手术必须清扫上述组织作腹会阴联合切除术。至30年代Dukes(1930)Westhnes(1930,1934)、Woodwilkie(1933)及Gabriel(1935)才持相反意见,发现向上转移最普遍,向两侧、向下转移较少,只有向上转移途径受阻时,才逆向转移较少,只有向上转移途径受阻时,才逆向转移。淋巴引流更有新认识和研究,Goligher(1951)对1500例腹会阴联合切除的标本检查,发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者98例(6.5%)其中距肿瘤下约6mm以内68例,仅30例(2%),超过20mm,淋巴结阳性多在痔上淋巴结。Sauer及Bacon(1952)等报道腹膜反折以上直肠癌淋巴转移一般均向上,腹膜反折以下直肠癌才向侧方转移。Gilchris(1959年)对肠腔外淋巴转移的研究结论与Sauer,Gabrial等相同,认为腹膜反折平面以上的直肠癌主要向上转移,在原发癌肿平面以下一般极少有转移,只有在晚期病例,肠壁浸润严重者,肠壁外淋巴转移者,直肠上皮肠系膜下淋巴结回流障碍时,才向两侧、向下转移。腹膜反折以下直肠癌淋巴转移方向,主要也是向上方,同时也可能向侧方转移。近年Willian等(1983年)观察3例未分化癌病理检查,发现相距切除标本远端7mm,10mm和13mm淋巴有转移,再次证明直肠癌淋巴转移规律向下方转移较少。㈡血行转移癌肿侵入局部小静脉后,癌细胞栓可随门静脉入肝脏,是直肠癌远处转移最常见部位。上海肿瘤医院统计肝转移率8.5%,Willams等(1985)统计肝转移率占14.2%,实际上远超过此数字,因为肝扫描等检查不易发生病灶小于2cm直径之微小转移灶。手术探查时位于中心病灶也难于检出。Cedermark等(1977)报道456例尸解中肝转移率为48%,比手术时发现约10%。肺是第二位最常见的转移部位,有报道,结直肠腺癌肺转移率约为10%,Schulter等(1976)随访根治手术后4~14年病例185例,发现28例(占15.1%)肺转移,其中4例(2.2%)为单个转移灶。其他部位如肾上腺、肾、骨及卵巢等转移亦有报道。㈢直接蔓延癌肿可向各方向,向四周及深部组织浸润。沿肠管纵轴向上、向下蔓延,向肠管横轴肠管周径蔓延。Miles(1926)估计绕肠一周约需2年左右,向肠壁深部浸润,穿透浆膜层或脂肪组织,形成种植转移,周围邻近组织浸润,如膀胱、前列腺、阴道、子宫,骶骨等。并使淋巴转移率增高。Quer(1953)统计89例中1例沿肠壁纵轴蔓延超过1.5cm,国外(1978报道)肠壁内浸润0.5cm者多为高度恶性癌,最长可蔓延2.2cm。一般认为不超过2~3cm。㈣种植转移腹腔内散播,早期在腹膜部出现单个小而白色结节,以后更广泛地种植于大网膜及腹腔内脏,可产生腹水,在卵巢种植生长巨大的继发性肿瘤,称Krukenberg肿瘤。卵巢肿瘤转移,也有认为是淋巴或血行的腹腔内脏转移所致。㈤神经鞘传播沿神经鞘浸润传播,疼痛呈进行性加剧。预后差。直肠癌的治疗原则直肠癌外科治疗效果,仍不够满意,局部复发率和远处转移的发生率较高,直肠癌的5年生存率仍在50%左右,为了更好地提高疗效,除早期发现和早期诊断外,必须采用以外科为主的综合治疗。1.辅助性放射治疗直肠癌由于根治切除的范围受到限制,微小癌灶残留导致盆腔内复发率增高,辅助性放疗可减弱癌细胞活性,使其不能存活种植。对巨大而固定的癌肿,估计切除困难,可进行术前放疗,使癌块缩小,便于手术。对已扩散的癌细胞,则在术后放疗加用化疗。所以术前、后辅助放疗可增加切除率,减少术中扩散和术后复发率,以提高5年生存率。晚期和术后复发患者姑息性放疗,80%可缓解症状,减少痛苦,放射剂量以45Gy(4500rad)中等剂量为宜。2.辅助性化学疗法辅助化疗常用药物为5-氟尿嘧啶(5-FU),它是一种细胞周期特异性抗代谢药物,对增殖细胞均有杀伤作用。在化学疗法药物中,以氟尿嘧啶最有效,对能切除的肠癌缓解率为205。辅助化疗的时间,有认为以5-FU为主的化疗药物,在术中及术后1~2d应用,可消灭术中逸出的癌细胞。又认为,即使癌肿早期,术前很可能已有远处转移灶存在,这些微小癌转移是导致术后转移和死亡的原因,主张术后应用化学疗法半年~2年。给药方法和途径较多,可选用静脉内滴注5-FU500~700mg/d,连续5d,加入葡萄糖注射液静脉内滴注,比静脉注射毒性反应少。间隙3周重复1次,据统计Ⅱ,Ⅲ期大肠癌5年生存率比对照组明显提高,也可在术中癌肿段的肠腔内,一次怀注入5-FU30mg/kg,据报道能延长DukesC期患者的生存纺。或在直肠内灌注5-FU液,经14C标记测定,淋巴结浓度比肠系膜下静脉血液中5-FU的浓度高15~24倍,全身反应轻而局部疗效好。5-FU可单给药,也可联合化疗,希望能达到增强疗效,减少毒性耐药性的目的。目前有5-FU和丝裂霉素5-FU和顺铂两药联合或5-FU,司莫西汀和长春新碱(VCR)三药联合等方法。直肠癌采用5-FU辆化疗配合盆腔放疗,可分别减少46%的盆腔复发和37%的全身性复发,死亡率也可减少29%。如有弧立性肝转移病灶,长期静脉滴注5-Fu等药物,50%~70%的病例可取得较好的疗效,改善症状,延长生命。3.手术治疗手术方法和切除范围应根据癌肿的部位,病变的程度,有否甩梗阻和患者的手术条件而定。尽可能作彻底根治术,即使远处已有转移,如情况良好,仍需争取作姑息切除术。有轻度梗阻,患者情况许可时,可作一期切除切除吻合术。可争取一期切除,分期吻合,或仅作近端结肠造口术。直肠癌根治切除手术方法治疗直肠癌手术方法很多,主要可分为不保留和保留肛管括约肌两大类型。1.不保留肛管括约肌的手术疗法⑴腹会阴部联合切除术:自Miles(1908)创建腹会阴联合切除以来,按直肠癌淋巴分布,将直肠癌可能浸润及转移的组织彻底清扫根治,提高术后5年生存率,已成为中段下直肠癌标准根治手术。切除范围包括全部直肠、肛管括约肌、肛提肌、坐肌直肠窝脂肪及肛周皮肤,一般尚包括全部乙结肠及结肠系膜内直肠上、肠系膜下血管及淋巴结及连接直肠之部分腹膜。此法缺点在于结肠近端需在腹壁作永久性人工造口术,常被患者拒绝而延误手术时机。⑵Hhartmann手术:Hartmann(1923)所倡用,直肠癌切除术后,近端结肠造口。远端应用手工或吻合器闭合。此法操作较简易,缺点在于有些疾病例根治性差,或需二期近远端肠道重建。2.保留肛管括约肌的手术方法⑴经前方径路:①前切除术由Dixon(1948)推荐,此手术经腹部切除直肠癌,近端结肠和远端直肠段端端吻合,并发症少,排便功能良好,是被公认的理想保代手术。②经耻骨径路,Wangensteen(1950)首先描述耻骨途径切除低位直肠恶性肿瘤,方法是分离耻骨联合部,用肋骨拉图牵开两切端耻骨,能较好地暴露直肠病变,但强行牵开耻骨联合可并发行走困难,骶髂关节持续性疾病。Ackermen(1979)主张楔形切除一段耻骨而减少并发症,据报道病人无行走及排尿困难。该术式适合于肿瘤较大,可经腹部切口,骶骨等切口切除较困难者,可经耻骨在肿瘤前方直视下分离周围组织,较他法为优。上海长征医院(1989)报告该院1981~1988年行耻骨入路低位前切术治疗中段直肠癌116例,经随访年以上者有93例,发现呧吻合口残留癌细胞者3例,局部复发者24例,复发多数在1年内。吻合口瘘14例,耻骨骨髓炎2例,术后尿潴留3例。该院认为,手术适应证要严格,肿瘤距肛缘不应低于<2cm,2~3cm及>3cm者的吻合口复发率分别为70%、15.8%及4.2%,很明显说明远端切除不够是造成复发的主要原因。⑵经后方骶骨切除吻合术:Krask(1885)作第一例切除,手术中直肠、乙状吉肠游离不充分,Best(1950)改为经腹骶前切除吻合术,但应用不广,近10多年来,Doualdson及Localio相继的报道受到重视,Localio方法与Best不同点是自始至终取右侧卧位,腹部与骶部操作同时进行,操作较为方便,术中不需要更换体位。Best法在腹部手术完成后,将病员改为侧卧位时,常易引起血压下降,癌肿巨大时,从骶骨部不易将其拉出切除。但此类方法切口均易发生感染、粪瘘、部分患者需作暂时性肠造口术以保护吻合口,同时创伤大,手术过程中小肠长期置于腹腔外等为其缺点。⑶经肛管部手术①直肠拖出切除术:为中下段直肠癌最早手术方式,因为所剩直肠残端过短,当时尚未发明胃肠吻合器,因此在腹部作肠吻合术无法完成。Babcock(1932)倡用该手术,,Bacon(1945)认为既可保留肛门,又较彻底切除癌肿组织,肠段在腹腔内不需切除,手术避免感染机会,从而加以推广,但因切除了肛提肌及肛提肌以下组织,误伤了肛门部神经。因此,术后控制排便机能受到严重影响,如处理不当,尚可有肠段坏死等并发症。Ravitch(1950)进行改良,称为改良Bacon方法,使肛提肌与内括约肌保持完整,从而改善了排便控制功能,但并发症并未减少。②结直肠拉出切除术:由Black(1948)采用,手术方法是切除直肠和乙状结肠,保留齿线上方一段直肠,将近端结肠拉出肛门外4~5cm,术后2周左右再将多余结肠切除,此法需作二次手术。与Bacon不同的是第二次手术不需作结肠吻合,只要在结直肠重叠处平面切除结肠即可,并发症与上法相同。③直肠经腹腔低位切除拉出吻合术:Maunsell(1982)和Weir(1901)提出并应用于临床,切除肿瘤后直肠外翻,结肠拉出缝合,手术操作较困难,易致吻合口瘘及狭窄,需作结肠造口。Welch(1952)提倡结肠经肛门外翻结肠拉出吻合术,改进手术方法是拉出结肠断端先予以闭合,然在其预防定吻合处边切边缘合。Turnbull和Cutiait(1961)提倡将Maunsell-Weir法分成二期手术,一期拉出外翻之肛管内置结肠,待外翻之肛管与结肠浆膜层吻合处愈合,2周后剪去肛外结肠残端吻合部纳入肛管内,此法可减少一期吻合术后吻合口瘘缺点。⑷经肛门缝合法:Parks(1966)介绍手术方法是切除肿瘤后暂结扎上切端送至代管内,备作吻合,会阴部操作,将含有肾上腺素的盐水注入齿线上方的直肠粘膜下喜忧参半,剥除该层粘膜环形一圈,拆除切除的结扎线,修整边缘,将该切端的结扎全层缝合在肛管的粘膜切缘上,为防吻合口瘘,可附加作一暂时性横结肠造口。⑸EEA管状吻合器吻合术:自1977年美国Ravitch介绍胃肠吻合器以来,广泛应用于低位结肠,直肠吻合术,解决了盆腔腹膜反折以下吻合困难。EEA管状物吻合器吻合术,引起钉书机原理特制之胃肠道吻合器,上海医疗六厂提供的GF-1型消化道管状吻合器(简称EEA吻合器)由不锈钢主件和可装卸的塑料配件两部分组成,主件包括中心杆和器身,中心村头部有抵钉座,器身头部可按放配件钉架,内有推钉片,钽钉,及环形切刀,将需吻合的两端调节螺杆,使近远端肠壁靠拢,打开保险杆,板动手柄,顶钉片将缝钉向前推出,穿过待吻合的两层管壁,将缝钉压进抵钉座内的钉槽内,弯曲成B形,完成钉合,同时,推杆也推动圆刀向前处入抵钉座内的塑料刀座,切割吻合处的环形组织,形成吻合口。经腹痛切除吻合器腹腔内吻合术:手术方法与前切除术相同,吻合时,吻合器由肛门内插入,中心杆头部插入结肠近端,两端肠腔用荷包缝线紧扎中心杆上,两肠段靠拢进行切割吻合。直肠癌局部切除术适用于年老、体弱及合并严重器质性疾病,经不起根治术打击的患者,位于直肠下段的病灶,限于肠壁粘膜层或局灶性癌变直径小于3cm的患者,可施行经肛管局部扩大切除,术后定期随访。
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