胰腺炎诊断：
1.实验室检查
(1)胰酶测定：血清,尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法.血清淀粉酶在发病数小时开始升高,24小时达高峰,4~5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在24小时才开始升高,48小时到高峰,下降缓慢,1~2周恢复正常.血清淀粉酶值超过500U/dl(正常值40~180U/dl,Somogyi法),尿淀粉酶也明显升高(正常值80~300U/dl,Somogyi法),有诊断价值.淀粉酶值愈高诊断正确率也越大.但淀粉酶值升高的幅度和病变严重程度不成正相关.
血清淀粉酶同工酶的测定提高了本病诊断的准确性.虽然血清淀粉酶升高,但P-同工酶不高也不能考虑急性胰腺炎的诊断.
淀粉酶清除率与肌苷清除率比值的测定可排除因肾功能不全对尿淀粉酶的影响.正常比值为3.1,当比值大于5时有诊断价值.
血清脂肪酶明显升高(正常值23~300U/L)也是比较客观的诊断指标.
(2)其他项目：包括白细胞增高,高血糖,肝功能异常,低血钙,血气分析及DIC指标异常等.诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液,所含淀粉酶值高对诊断很有帮助.
1.影像学诊断
(1)腹部B超：是首选的影像学诊断方法,可发现胰腺肿大和胰周液体积聚.胰腺水肿时显示为均匀低回声,出现粗大的强回声提示有出血,坏死的可能.还可检查胆道有无结石,胆管有无扩张.但由于上腹部胃肠气体的干扰,可影响诊断的准确性.
(2)胸,腹部x线片：胸片可显示左肺下叶不张,左侧膈肌抬高,左侧胸腔积液等征象；腹部平片可见十二指肠环扩大,充气明显以及出现前哨肠襻和结肠中断征等.
(3)增强CT扫描：不仅能诊断急性胰腺炎,而且对鉴别水肿性和出血坏死性提供很有价值的依据.在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均,液化和蜂窝状低密度区,则可诊断为胰腺坏死.还可在网膜囊内,胰周,肾旁前或肾旁后间隙,结肠后甚至髂窝等处发现胰外侵犯的征象.此外,对其并发病如胰腺脓肿和假性囊肿等也有诊断价值.
(4)MRI：可提供与CT相同的诊断信息.
3.临床分型轻型急性胰腺炎：或称水肿性胰腺炎,主要表现为上腹痛,恶心,呕吐；腹膜炎限于上腹,体征轻；血,尿淀粉酶增高；经及时的液体治疗短期内可好转,死亡率很低.重症急性胰腺炎：或称出血坏死性胰腺炎,除上述症状外,腹膜炎范围宽,体征重,腹胀明显,肠鸣音减弱或消失,可有腹部包块,偶见腰胁部或脐周皮下瘀斑征.腹水呈血性或脓性.可伴休克,也可并发脏器功能障碍和严重的代谢障碍.实验室检查：白细胞增多(≥16×109/L),血糖升高(>11.1mmol/L),血钙降低(<1.87mmol/L),血尿素氮或肌酐增高,酸中毒；PaO2下降<8kPa(<60mmHg),应考虑ARDS：甚至出现DIC,急性肾功能衰竭等.死亡率高.早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎称暴发性胰腺炎,死亡率很高.
胰腺癌诊断：
主要依据临床表现和影像学检查.
1.临床表现最常见的临床表现为腹痛,黄疸和消瘦.
(1)上腹疼痛,不适：是常见的首发症状.早期因胰管梗阻致管腔内压增高,出现上腹不适,或隐痛,钝痛,胀痛.少数(约15％)病人可无疼痛.通常因对早期症状的忽视,而延误诊断.中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛,出现持续性剧烈腹痛,向腰背部放射,致不能平卧,常呈卷曲坐位,通宵达旦,影响睡眠和饮食.
(2)黄疸：黄疸是胰头癌最主要的临床表现,呈进行性加重.癌肿距胆总管区越近,黄疸出现越早.胆道梗阻越完全,黄疸越深.大部分病人出现黄疸时已属中晚期.伴皮肤瘙痒,久之可有出血倾向.小便深黄,大便呈陶土色.体格检查可见巩膜及皮肤黄染,肝大,多数病人可触及肿大的胆囊.
(3)消化道症状：如食欲不振,腹胀,消化不良,腹泻或便秘.部分病人可有恶心,呕吐.晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血.
(4)消瘦和乏力：病人因饮食减少,消化不良,睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦,乏力,体重下降,晚期可出现恶病质.
(5)其他：胰头癌致胆道梗阻一般无胆道感染,若合并胆道感染易与胆石症相混淆.少数病人有轻度糖尿病表现.晚期偶可扪及上腹肿块,质硬,固定,腹水征阳性.少数病人可发现左锁骨上淋巴结转移和直肠指诊扪及盆腔转移.
2.实验室检查①血清生化学检查：可有血,尿淀粉酶的一过性升高,空腹或餐后血糖升高,糖耐量试验有异常曲线.胆道梗阻时,血清总胆红素和直接胆红素升高,碱性磷酸酶,转氨酶也可轻度升高,尿胆红素阳性.②免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高,包括CEA,胰胚抗原(POA),胰腺癌特异抗原(PaA),胰腺癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原19-9(CAl9-9).但是,目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物.CAl9-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访.
3.影像学检查影像学诊断技术是胰头癌的定位和定性诊断的重要手段.①B超：可显示肝内,外胆管扩张,胆囊胀大,胰管扩张(正常直径≤3mm),胰头部占位病变,同时可观察有无肝转移和淋巴结转移.②内镜超声：优于普通B超.③胃肠钡餐造影：在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲扩大和反3字征.低张力造影可提高阳性发现率.④CT：胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果,且不受肠道气体的影响,对判定肿瘤可切除性也具有重要意义.⑤ERCP：可显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆,胰管扩张的影像.(图47~3)此种检查可能引起急性胰腺炎或胆道感染,应予警惕.也可在ERCP的同时在胆管内置人内支撑管(stent),达到术前减轻黄疸的目的.⑥经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：可显示梗阻上方肝内,外胆管扩张情况,对判定梗阻部位,胆管扩张程度具有重要价值.在作PTC的同时行胆管内置管引流(PTCD)可减轻黄疸和防止胆漏.⑦MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：单纯MRI诊断并不优于增强CT.MRCP能显示胰,胆管梗阻的部位,扩张程度,具有重要的诊断价值,具有无创性,多角度成像,定位准确,无并发症等优点.⑧选择性动脉造影：对胰头癌的诊断价值不大,但对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义.⑨经皮细针穿刺细胞学检查：在B超或CT引导下穿刺肿瘤作细胞学检查阳性率可达80％左右.也可作基因检测,如检测C-Ki-ras基因第十二密码于是否有突变,其阳性率为90％左右.
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