病情分析：
甲亢是甲状腺功能亢进的简称,是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病.主要临床表现为多食,消瘦,畏热,多汗,心悸,激动等高代谢症候群,神经和血管兴奋增强,以及不同程度的甲状腺肿大和眼突,手颤,胫部血管杂音等为特征,严重的可出现甲亢危相,昏迷甚至危及生命.
指导意见：
目前控制甲亢征群的基本方法有3种：①抗甲状腺药物及辅助药物的治疗;②放射性碘(131Ⅰ)治疗;③手术治疗.三者各有利弊,选择治疗方案前,必须慎重考虑患者的年龄,性别,病情,合并症等多种因素.
1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广.它的优点在于剂量调整比较方便,价格低廉,无需特殊设备,治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长,停药后复发率高,有时可产生较严重的药物副反应.
(1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种,前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平.目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑).
(2)药理作用机制：此类药物的作用机制还未完全阐明,目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性,起到阻止甲状腺激素合成的作用.大致通过以下环节发挥作用：
①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合,即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成.
②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4.
③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化.这一作用与剂量成正相关性,当剂量大于600mg/d时比较明显.
④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成,从而使甲状腺中的淋巴细胞减少,血循环中的TRAb下降.
(3)体内过程和作用：硫脲类药物口服后吸收迅速,20～30min即开始出现于血中,2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织,但以甲状腺中的浓度最高.此药能通过胎盘,妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高,故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢,约60%被破坏,部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快,作用时间不长.丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s,甲巯咪唑(他巴唑)为6h,但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间,关系并不密切,因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的.
由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放,故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放,代谢以后才能发挥效能,所以通常在用药后2～3周症状才开始好转.碘剂能增加甲状腺内激素的储量,故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间.使用硫脲类后由于甲状腺激素减少,血中TSH的浓度会增高,因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症.如硫脲类过量,可能引起甲减症状.
(4)适应证：①青少年及儿童患者;②轻,中度甲亢;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除术后复发,又不适用于放射性131I治疗者;⑤甲亢伴严重突眼者,可先用小剂量治疗;⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备;⑦因伴严重器质性疾病,如严重心脏病,出血性疾病,而不能手术者.
(5)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年,大致可分为3个阶段.
①初治阶段：初治剂量需根据病情而定.对于症状严重或甲状腺肿大明显者,剂量应偏大;症状较轻,TGAb和TMAb的滴度极高,突眼明显及合并妊娠者,剂量应偏小.一般而言,对不同程度的患者,甲巯咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20～60mg/d;PTU 200～600mg/d较为适宜,均分3～4次服用.
初治阶段一般为1～3个月,症状常于2～3周开始缓解,如果服药3个月症状仍无改善时,应考虑加大剂量,并检查有无干扰因素,例如服药不规则,以及服用碘剂,感染等应激情况.
多数患者经3个月治疗后,多食,多汗,烦躁等症状明显改善,体重渐增,但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定,下列条件可供参考;上述症状明显改善,甲状腺开始缩小,颈部及心前区杂音减弱;FT4,TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,静卧时心率稳定在80次/s左右.
②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后,可将药物剂量减少1/3,减量后观察2～4周,若病情稳定则再递减1/3,并密切观察.减量不能过急,当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周.
经1～3个月的减量后,若病情仍保持稳定,便开始进入维持量阶段,下列条件可供参考;甲亢的症状,体征基本恢复正常,并稳定至少2周;FT4,TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,日常生活时心率能稳定在85次/s以下.
③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定,每个病人均可探索一个适合自己的剂量.患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量,当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳),即为该患者的维持剂量.实践证明,多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d,PTU 25～100mg/d.维持阶段至少1年.
生活护理：
患者饮食应从以下几个方面加以注意：每日进食的热量,男性至少2400千卡,女性至少2000千卡.多吃高蛋白食物,年轻患者还需多吃脂肪类食物,多吃含维生素丰富的水果,蔬菜,少吃辛辣食物,如辣椒,葱,姜,蒜等.少吃含碘多的食品,如海带,海虾,海鱼等.尽量不吸烟,不饮酒,少喝浓茶,咖啡,患者特别注意心理情绪及精神生活水平自我调节,保持心情舒畅,精神愉快,情绪稳定,避免受风感冒,劳累过度,高度发烧.
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