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痛风主要分以下几个阶段:<br/>(一)无症状期<br/>这一阶段仅表现为高尿酸血症。高尿酸血症发生率远较痛风为高。美国统计为13.2%。高尿酸血症的上限男性为417μmol·L-1,女性为357μmol·L-1。儿童期血尿酸盐的均值是214μmol·L-1,在青春期后男性开始增高,而女性尿酸增高主要在更年期后。无症状期仅有高尿酸血症,而无关节炎、痛风石、肾结石等临床表现。大多数病例,急性痛风的发作在持续高尿酸血症后20～40年,其10～40%患者在第一次痛风发作前有过一次或数次肾绞痛发作史,也可有肾功能损害如蛋白尿、血尿,显微镜下白细胞尿。但诊断痛风应有尿酸盐沉着和组织炎症反应,而非仅有高尿酸血症及/或肾结石。大部分病人终生停留于高尿酸血症,仅小部分发生临床痛风。如未作实验室检查,往往漏诊。<br/>(二)急性期<br/>以急性关节炎为主要表现。第一次发作在大足趾的跖趾关节者占60%。<br/>(1)促发因素85%患者能找到促发因素,如饮食如度、局部外伤、体力或脑力劳动过度、受冷潮湿、过度激动、感染、外科手术及某些药物应用(如丙磺舒、利尿剂、皮质素、汞剂、酒石酸麦角胺)等。<br/>(2)前驱症状第一次发作较为突然,以后发作时70%患者有前驱症状。如局部不适感、下肢静脉曲张、头痛、失眠、易怒、疲劳、不能胜任工作、腹胀、嗳气、便秘或腹泻、肾绞痛发作等。<br/>(3)急性关节炎第一次发作多数起始于凌晨1～2点钟,94%在单个关节,累及下肢达95～98%。远端关节占90%,半数以上患者第一次累及大足趾的跖趾关节内侧面,极度过敏,盖上层被褥即可有疼痛感,往往夜间突然发作而痛醒。局部有红、肿、痛、热、静脉曲张,触之痛剧,向下肢放射,至白天可主诉好转,但局部体征反而加剧。第二天凌晨疼痛重新加剧,局部皮肤由红色转为紫蓝色,有凹陷性水肿。一般持续3～20天左右,症状渐渐减轻,局部体征好转,肿退,皮肤出现皱纹、脱屑。全身情况和局部体征发展平行。一般体温正常或低热,但也可高达39℃以上,伴有寒颤、全身不适、头痛易怒、心动过速、腹痛、肝脏肿大、明显多尿,尤其在急性期发作后。尿尿酸在发作前数天降低,发作末期明显增高,发作停止后进一步升高,然后逐渐恢复到正常的水平。发作期血沉增高,一般为30～50mm·h-1,偶见50～100mm·h-1白细胞增高伴中性白细胞增多。<br/>(4)病程如及时给予秋水仙碱治疗。1～3天完全缓解,若任其自然发展,则病程延长,但大部分能完全恢复。有1/10病人可累及关节,留下不适感。<br/>(三)间歇期<br/>即两次发作之间的一段静止期。大多数病人一生中反复发作多次,某些患者发作一次后从未再发。多数患者发作间隔时间为六个月至一年。少数患者间隔时间可长达5～10年。据Gutman\'s报道,在第一年内复发的为62%。第1～2年复发者16%;第2～5年复发约11%,第5～10年复发为4%。7%病人随访10年或10年以上未见复发。在未用抗高尿酸药物治疗的病人,发作次数渐趋频繁。病程越是晚期,常累及多关节、病情重,持续时间长、缓解慢。在间歇期仅根据病史和高尿酸血症疹断比较困难,但抽取跖趾关节液体,如能找到尿酸盐结晶,有助于诊断。<br/>(四)慢性期<br/>慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎。<br/>(1)痛风石由于尿酸沉积于结缔组织,逐渐形成痛风石。过程隐袭,小的仅能触及,大的肉眼可见。痛风石出现的时间在发病后3～42年。平均出现时间为10年。少于5年有痛风石者少见。10年后约1/2患者有痛风石。以后逐渐增多,20年后只有28%无痛风石。下肢功能障碍达24%。尿酸沉积于关节内和关节附近,与血尿酸浓度密切有关。出现的部位按频率依次为耳轮、手、足、肘、膝、眼睑、鼻唇沟。比较少见的部位尚有脊椎关节、心饥二尖瓣、心脏传导束及咽部等。初期形成的结石较软,表皮红色,内含乳白色液体。其中有尿酸钠结晶。数周内,急性症状消失,形成肾硬痛风石,并逐渐增大,使关节受到破坏,关节强直,畸形,关节活动受限。痛风石可以溃烂,形成瘘管,化脓较罕见。<br/>(2)慢性关节病变经过10～20年演变,累及上下肢诸多关节。由于痛风石的不断增大增多,软骨及关节周围结缔组织尿酸盐沉着,纤维增殖,骨质破坏,导致关节强直、畸形,可出现假性类风湿性关节炎样关节,使功能完全丧失。<br/>(3)肾脏病痛风的肾脏病变可分为尿酸盐性肾脏病和尿酸性肾脏玻它们的发生与长期高尿酸血症有关。<br/>①尿酸盐性肾脏病变:慢性肾脏病变是痛风最常见的表现之一,占痛风患者的20～40%。临床表现有两种类型:一是以肾小球病变为主,即所谓痛风性肾炎。这些患者的间质损害相对较轻,平均发病年龄55岁。在急性痛风发作后15～25年多见,也可见于痛风发作前。早期的表现为间歇性微量蛋白尿。浓缩功能减退是肾功能损害的早期表现。1/3患者伴高血压,最后导致氮质血症,肾功能衰竭。第一次就诊有时难以决定痛风与肾炎之间的因果关系。但以前的痛风性关节炎病史能提示痛风属原发性。慢性肾炎罕见能引起痛风,但可加重原已存在的痛风。其机理与传统的观点有别。最近认为一是由于尿酸盐的沉积损害了亨利攀上皮及其周围的间质组织,同时伴有肾小球毛细血管玻璃样变性及较大血管中层内层的增生。从间质得到的晶体,经X光衍射分析,证实为尿酸盐(而非尿酸)结晶。痛风者高尿酸对肾脏的损害已得到公认,但并非肾脏损害的唯一因素(甚至并非主要因素)。痛风病人中常见的共同存在的其它疾病(如高血压、慢性铅中毒、缺血性心脏病,原已存在的隐性肾脏病变)可能在痛风性肾炎中比尿酸更起重要的作用,尤其是老年痛风患者;二是由于间质性肾脏病变。这一类肾小球损害相对较轻,可有反复尿感,白细胞尿,病程相对长,最后导致肾功能衰竭,此可能与尿酸盐阻塞肾小管有关。<br/>②尿酸性肾脏病:也可分为争性尿酸性肾肘病和尿路结石。前者由于严重高尿酸血症。一次大量的尿酸沉积于集合管和输尿管,引起尿闭,急性肾功能衰竭。这类病可见于痛风患者中嘌呤代谢明显增加者,剧烈运动和癫痫大发作后。但更多见于白血病和淋巴瘤患者。病人的核酸代谢加速,尤其同时进行化疗(细胞毒性药物)和放射治疗,加速了细胞破坏,黾由龅哪蛩岣汉桑鼓蛩崤判乖黾?～5倍。在化疗过程中,病人因厌食、恶心、呕吐以致脱水,因而造成高浓缩低容量尿。同时因为有酸中毒,使尿酸沉着于集合管,而阻塞了管腔。该病的发生与尿尿酸(而非尿酸盐)排量相关。最后导致近端肾单位扩张,小管上皮变性。动物实验证实了上述观点。临床表现和诊断:高尿酸血症患者,平均血尿酸盐为1190μmol·L-1(714～2140μmol·L-1)、最高记录〉4760μmol·L-1。有少尿或无尿及氮质血症。如有尿,则在尿中可见结石或大量尿酸结晶,尿中尿酸/肌酸大于1。而其它原因肾衰则小于1。后者结石在痛风病人中比较常见。在一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01%,而在痛风病人中尿酸盐结石为10～25%。较健康人群大1000倍。在痛风病人,每年尿路结石的发生率为1%。无症状高尿酸血症则为0.2%。尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关。当血尿酸〉774μmol·L-1,则尿路结石的发生率达50%。有40%病人尿路结石出现先于痛风。少数病人结石的发生先于痛风10年。结石的化学分析证实70～80%为纯尿酸结石,其余为尿酸盐及草酸盐混合结石、纯草酸钙或磷酸钙结石。出现结石的平均年龄44岁,比初次痛风发作年龄迟2年。在继发性痛风尿路结石的发生率较高,如在骨髓增殖性疾病中统计可达42%。相反,铅中毒痛风患者尿路结石罕见。机理是有促使尿酸结晶形成的因素,尿尿酸量增多,pH低,尿液浓缩,尿的质和量改变,均可影响尿酸的溶解度。尿酸是弱酸,(pK5.75),在尿pH6.75时,91%呈尿酸盐形式存在。尿pH4.75时91%以尿酸形式存在。尿酸的溶解度较尿酸盐低(pH6.82时,尿酸盐溶解度比尿酸大10倍)当pH降低,大量以尿酸形式存在时,就出现尿酸的过饱和。高有机质核心存在即可形成结石。当尿pH〈5.5～5.7,尿中尿酸总是呈过饱和状态,特别是在应用促尿酸排泄药物时,可以使尿中尿酸增加,而导致尿路结石形成。约16%结石是在应用促尿酸排泄药物以后发生。结石的产生是在用药的早期,因此,应投予碱化尿液的药物(如碳酸氢钠),增加入水量等预防措施。<br/>继发性痛风的临床表现:<br/>以高尿酸血症为主,痛风的临床症状不典型,往往被原发病所掩盖,大多继发于肾脏并高血压和骨髓增殖性疾玻尤其是白血病和淋巴瘤。由于病程短,痛风的临床未及表现。由于核酸代谢旺盛,或排泄受阻,所以血尿酸往往较原发性痛风为高。 |
